COQUELUCHE


MANIFESTAÇÔES CUNICAS: A coqueluche começa com leves sintomas no trato respiratório superior (estágio catarral) e pode progredir para severos paroxis­mos de tosse (estágio paroxístico), muitas vezes com um ruído respiratório ca­racterístico. seguido de vômitos. A febre é ausente ou mínima. Os sintomas diminuem gradativamente (estágio convalescente). Em bebês com menos de seis meses de idade a doença pode ser atípica; a apnéia é uma manifestação comum e o ruído muitas vezes está ausente. Similarmente, as crianças maiores e os adultos podem apresentar manifestações atípicas, com tosse persistente e sem ruídos. A duração da coqueluche clássica é de seis a 10 semanas; no entan­to, mais da metade dos casos primários duram menos de seis semanas, e um quarto dos pacientes têm tosse por três semanas ou menos. As complicações incluem convulsões, pneumonia, encefalopatia e morte. A coqueluche é mais severa quando ocorre durante o primeiro ano de vida (principalmente em pre­maturos). Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention, com base em casos relatados aos departamentos de saúde locais e estaduais de 1980 a 1989, pneumonia, convulsões e encefalopatia ocorreram em 22%, 3% e 1% dos bebês com coqueluche, respectivamente. A taxa de fatalidade por caso foi de 1,3% em bebês com menos de um mês de idade e de 0,3% naqueles com dois a 11 meses de idade. No entanto, já que mais de 40% desses pacientes relatados estavam hospitalizados, essas taxas de complicações provavelmente são repre­sentativas de doença mais severa. Em estudo recente de pacientes não-imuniza­dos realizado na Alemanha, as taxas de complicações foram bem menores. A infecção em crianças imunizadas e em pessoas mais velhas é muitas vezes leve. A coqueluche não parece causar seqüelas pulmonares permanentes.


ETIOLOGIA: A Bordetella pertussis é um bacilo Gram-negativo pleomórfico. A síndrome de tosse ruidosa também pode ser causada pela Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chla­mydia pneumoniae, Bordetella bronchiseptica e por certos adenovírus. A Bordetella parapertussis pode causar uma quantidade apreciável dos ca­sos clínicos de coqueluche, especialmente aqueles mais leves, sendo relata­da como o agente único ou de infecção dupla com B. pertussis em até 40% dos casos confirmados em laboratório.


EPIDEMIOIOGIA: Os humanos são os únicos hospedeiros conhecidos da B. pertussis. A transmissão ocorre por contato, via secreções do trato respiratório, com portadores da doença. A infecção assintomática foi demonstrada, mas, pro­vavelmente, não é um fator de transmissão. A coqueluche ocorre endemica­mente em ciclos de três a cinco anos de aumento da doença. Até 90% dos con­tatos caseiros não-imunizados contraem a doença. Adolescentes e adultos são fontes importantes de coqueluche, respondendo, em 1997, por até 46% dos ca­sos relatados. Bebês e crianças menores são freqüentemente infectados por ir­mãos mais velhos ou adultos que, muitas vezes, têm a doença leve ou atípica. Apesar de a coqueluche poder ocorrer em qualquer idade, em 1997 aproxima­damente 24% dos casos relatados nos Estados Unidos acometeram bebês com menos de seis meses de vida, incluindo 18% de crianças com menos de três meses, e aproximadamente,43% dos casos relatados ocorreram em menores de cinco anos de idade. A disseminação da imunização com a vacina contra coque­luche, desde a década de 40, é primariamente responsável pelas baixas taxas atuais de morbidade e mortalidade nos EUA. Os pacientes são mais contagiosos durante o estágio catarral, antes do início dos paroxismos; a comunicabilidade diminui rapidamente, mas pode continuar por três semanas ou mais após o iní­cio da tosse. A terapia com eritromicina diminui a infectividade e pode limitar a disseminação. As culturas nasofaríngeas normalmente se tomam negativas para B. pertussis cinco dias após o início da terapia.

O período de incubação é de seis a 20 dias, normalmente sete a 10 dias.


PROVAS DIAGNÓSTlCAS: A cultura da B. pertussis requer a inoculação de muco nasofaríngeo, obtido por aspiração com swab de Dacron (polietileno tereftala­to) ou de alginato de cálcio, em meio especial (tal como Regan-Lowe ou Bor­det-Gengou fresco), com incubação por 10 a 14 dias. Uma vez que esses meios geralmente podem não estar disponíveis, o pessoal do laboratório deve ser in­formado quando há suspeita de B. pertussis. Embora, para resultados ótimos, as amostras devam ser inoculadas à beira do leito ou levadas rapidamente para o laboratório em meio especial de transporte, taxas razoáveis de cultura positiva foram obtidas com a incubação prévia em meio de transporte Regan-Lowe, para submissão a um laboratório. O organismo é recuperado mais freqüente­mente no estágio catarral ou paroxístico precoce, e é raramente encontrado após a quarta semana da doença. Uma cultura positiva é diagnóstica. Culturas nega­tivas são comuns principalmente mais tarde, no curso da doença, em pacientes imunizados previamente, ou naqueles recebendo antibióticos. O ensaio de imu­nofluorescência direta (DFA) de secreções nasofaríngeas tem sensibilidade va­riável e baixa especificidade, requer funcionários experientes para interpreta­ção e não é um critério confiável para confirmação laboratorial do diagnósti­co. Uma vez que ocorrem resultados falso-negativos e falso-positivos com DFA, a confirmação, por cultura, de todos os casos suspeitos de coquelu­che deve ser tentada. O rápido progresso na aplicação investigacional de métodos de amplificação do ácido nucléico, tais como a reação de cadeia de polimerase de amostras nasofaríngeas e de culturas, sugere que esses testes podem oferecer um meio mais sensível e mais rápido de diagnóstico da infec­ção por B. pertussis e B. parapertussis no futuro.

Nenhum teste sorológico único é diagnóstico para coqueluche. As infec­ções por Bordetella pertussis estimulam uma resposta de anticorpos hetero­gênea que difere entre indivíduos, dependendo da idade e da exposição prévia ao organismo ou aos seus antígenos, por imunização. Em laboratórios de pesquisa, o diagnóstico sorológico da coqueluche tem sensibilidade e especificidade excelentes quando uma amostra aguda de soro é coletada precocemente na doença, e amostras séricas pareadas das fases aguda e convalescente são testadas. A medida dos anticorpos aglutinantes tem sido, há muito tempo, o padrão de testes soro lógicos para a coqueluche. No en­tanto, durante a última década os imunoensaios de enzimas para imunoglo­bulinas (Ig) G e anticorpo IgA para antígenos da Bordetella cada vez mais têm se tomado os métodos de escolha, mas esses ensaios não estão larga­mente disponíveis ou padronizados.

Embora uma contagem aumentada de células brancas do sangue, com linfo­citose absoluta, muitas vezes esteja presente em pacientes com B. pertussis clás­sica, mas não na infecção por B. parapertussis, isso é um achado não-específico - especialmente em bebês, que muitas vezes desenvolvem linfocitose por ou­tras infecções. O grau de elevação da contagem de células brancas do sangue e a linfocitose normalmente refletem a severidade da tosse do paciente.

Uma vez que a confirmação laboratorial da coqueluche pode ser difícil, os médicos muitas vezes precisam fazer o diagnóstico com base nas manifestações características de tosse paroxística prolongada, com achados de apoio associa­dos, tais como ruído inspiratório, vômitos após tosse e linfocitose.


MEDIDAS DE CONTROLE


Tratamento de Pessoas Expostas

Contatos caseiros e outros

Imunização. Os contatos próximos com menos de sete anos de idade que não são imunizados ou que receberam menos que quatro doses de vacina de coque­luche (toxóides diftérico e tetânico e coqueluche acelular [DTaP] ou toxóides diftérico e tetânico e coqueluche [DTP]) devem ter a imunização contra coque­luche iniciada ou continuada, de acordo com o calendário recomendado. Crian­ças que receberam a terceira dose seis meses ou mais após a exposição devem receber uma quarta dose nessa ocasião. Crianças que tiveram quatro doses de vacina contra coqueluche devem receber uma dose de reforço de DTaP, a não ser que uma dose tenha sido dada dentro dos últimos três anos, ou que elas tenham mais de sete anos de idade.

Quimioprofilaxia. Recomenda-se eritromicina (40- 50mglkg por dia, via oral, em quatro doses divididas - máximo de 2g/d) por 14 dias, conforme o tolera­do, para todos os contatos caseiros e outros contatos próximos, tais como aque­les na creche, não importando a idade e o estado de imunização. Estudo recente indica que um curso de 10 dias de eritromicina é igualmente eficaz. Alguns peritos recomendam a preparação estolato. Os macrolídeos mais novos, claritromicina e azitromicina, são alternativas em potencial, mas não provadas, para pacientes que não toleram a eritromicina. O uso imediato de quimioprofilaxia em contatos caseiros limita com eficiência a transmissão secundária. A razão para administrar quimioprofilaxia em todos os contatos caseiros e próximos, sem importar a idade ou o estado de imunização, é que a imunidade contra coqueluche não é absoluta, e pode não prevenir a infecção. Pessoas com doença leve que podem não ter a coqueluche reconhecida podem transmitir a infecção.

Indivíduos que tiveram contato com uma pessoa infectada devem ser monitorizados de perto, quanto a sintomas do trato respiratório, por 20 dias após o último contato com a pessoa infectada.

Creches. Crianças expostas, especialmente aquelas com imunização incom­pleta, devem ser observadas quanto a sintomas do trato respiratório por 20 dias após o contato ter terminado. A imunização contra coqueluche e a quimioprofi­laxia devem ser administradas como o recomendado para os contatos caseiros e outros. Crianças sintomáticas com tosse devem ser excluídas das creches e aguar­dar avaliação médica. Aquelas com coqueluche, se sua condição médica permi­tir, podem retomar ou entrar em uma creche cinco dias após o início da eritro­micina ou de outra terapia medicamentosa recomendada. A quimioprofilaxia deve ser considerada para funcionários adultos com contato próximo ou exten­so. Os funcionários devem ser monitorizados quanto a sintomas do trato respi­ratório, devem se submeter a cultura para coqueluche se os sintomas se desen­volverem e receber terapia antibiótica se a tosse se desenvolver dentro de 20 dias da exposição.

Escolas. Os estudantes e funcionários com coqueluche devem ser excluídos da escola; se sua condição médica permitir, podem retomar cinco dias após o início da terapia com eritromicina (ou outra terapia medicamentosa recomenda­da). Aqueles que não recebem terapia antibiótica apropriada devem ser suspen­sos das aulas por 21 dias após o início dos sintomas. Outras recomendações de Saúde Pública para controle da transmissão de coqueluche não foram estabele­cidas. Normalmente não se recomenda quimioprofilaxia em toda a escola ou na sala de aula, em geral por causa do atraso no reconhecimento das epidemias e das dificuldades de implementação. O estado de imunização de crianças com menos de sete anos de idade e de seus contatos deve ser revisto, assim como a vacina dada, se indicada. Deve-se considerar a coqueluche no diagnóstico dife­rencial de pessoas com tosse que possam ter sido expostas. Os pais e oS,empre­gados devem ser notificados sobre possíveis exposições à coqueluche. E neces­sário considerar a exclusão de pessoas expostas com tosse, que devem aguardar avaliação médica. O departamento de saúde local deve ser consultado sobre a possível implementação desse e de outros métodos de controle.

Imunização. A imunização universal de crianças com menos de sete anos de idade com vacina contra coqueluche é crítica para o controle desta doença. As vacinas contra coqueluche recomendadas para uso nos EUA são vacinas acelu­lares em combinação com toxóides diftérico e tetânico (DTaP) e, produtos celu­lares e acelulares, em combinação com a vacina conjugada de Haemophylus influenzae tipo b. As recomendações para uso da DTaP são similares àquelas da DTP, que continua a ser dada a bebês e demais crianças em muitos países. As vacinas acelulares são adsorvidas em um sal de alumínio e, portanto, são admi­nistradas por via intramuscular. Vacinas acelulares contêm um ou mais imunó­genos derivados de organismos de B. pertussis. Esses antígenos incluem a toxi­na do pertussis destoxificada (ex.: toxóide de pertussis [PT], também denomi­nado fator promotor da linfocitose), hemaglutinina filamentosa, proteínas fím­bricas (aglutinogênios) e pertactina (uma proteína de 69-kd da membrana exter­na). Após janeiro de 2000, cinco vacinas contendo pertussis acelulares (DTP A) foram licenciadas nos Estados Unidos, e quatro foram aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em bebês e para imunização primá­ria. Espera-se o licenciamento de produtos adicio­nais. Embora as vacinas licenciadas sejam diferentes na sua formulação de antígenos de coqueluche, sua eficácia é similar. Todas as vacinas DTaP atualmente contêm PT. Informações detalhadas sobre as vacinas contra co­queluche acelulares, incluindo eficácia, eventos adversos e composição, estão sumarizadas em um relato da Academia Americana de Pediatria sobre a DTaP. As recomendações de vacina são atualizadas e publicadas a cada janeiro em Pediatrics. .

A eficácia das vacinas contra coqueluche acelulares foi originalmente de­monstrada no Japão, em crianças com, dois anos de idade ou mais. Testes de várias vacinas acelulares na Europa e África documentaram eficácia compará­vel àquela da vacina celular de coqueluche dada a bebês como a série primária de três doses. A imunogenicidade dos antígenos nas vacinas acelulares é similar àquela da vacina celular DTP. No entanto, as respostas de anticorpos não se correlacionam com a proteção contra a doença e, portanto, não podem ser usa­das para predizer eficácia. A duração da proteção após a imunização com vaci­na contra coqueluche acelular não foi estabelecida; no entanto, estudos relacio­nados a este assunto estão em progresso.

As taxas de reações locais (eritema e endurecimento no local da injeção), febre e outros sintomas sistêmicos comuns (sonolência, inquietação e anorexia) são substancialmente menores com as vacinas contra coqueluche acelulares do que com as vacinas contra coqueluche celulares. Não se sabe se os eventos adversos mais sérios e raros associados à DTP vão ocorrer com menos freqüên­cia após a injeção com vacina acelular contra coqueluche.

Dose e Via. Cada dose de DTaP é de 0,5 mL, via intramuscular. O uso de volume reduzido de doses individuais de vacinas contra coqueluche ou doses múltiplas de volume reduzido (doses fracionadas) não é recomendado, incluin­do bebês prematuros com baixo peso gestacional. O efeito dessas práticas na freqüência de eventos adversos sérios e na proteção contra a doença não foi determinado.

Intercâmbio das Vacinas Acelulares contra Coqueluche. Sempre que pos­sível, o mesmo produto de vacina DTaP deve ser usado nas primeiras três doses da série de imunização contra coqueluche. Nenhum dado existe sobre a segu­rança, imunogenicidade ou eficácia de vacinas DTaP diferentes quando admi­nistradas em intercâmbio na série primária. No entanto, em circunstâncias em que o tipo de produto(s) de DTaP recebido previamente não é conhecido, ou o produto(s) administrado não está prontamente disponível, qualquer das vacinas DTP A licenciadas para uso na série primária pode ser usada. Para a quarta ou quinta dose, qualquer produto licenciado é aceitável, não importando as vacinas prévias recebidas. Essas recomendações podem mudar, à medida que os dados sobre a resposta a diferentes vacinas DTP A, administradas intercambiadas em uma série primária ou como quarta ou quinta doses, se tomarem disponíveis.

Profilaxia Antipirética. A administração de acetaminofeno ou outro antipi­rético apropriado, por ocasião da imunização com DTP A e quatro a oito horas após a imunização, diminui a incidência subseqüente de reações locais e febris.


Recomendações para Imunização de Rotina na Infância. Recomenda-se um to­tal de cinco doses de vacina contra coqueluche até a ocasião do ingresso na escola, a não ser que haja contra-indicação. Se a quarta dose da vacina contra coqueluche for dada após o quarto aniversário, em decorrência de atraso no calendário de imunização, a quinta dose não é indicada. A primeira dose é dada aos dois meses de idade, seguida de duas doses adicionais em intervalos de aproxi­madamente dois meses. A quarta dose é recomendada entre os 15 e 18 meses de idade. A quinta dose é dada antes do ingresso na escola (jardim de infância ou alfabetização), entre quatro e seis anos de idade, visando prote­ger essas crianças da coqueluche nos anos seguintes e diminuir a transmis­são da doença a crianças mais novas.

Nos Estados Unidos, a DTaP é a preferida para todas as doses, por causa do menor número de eventos adversos associados à vacina, tais como febre e reações locais. Produtos de vacinação contendo vacina contra coqueluche podem ser dados, contanto que sejam aprovados pela FDA para a idade atual da criança e que a administração de outros componentes da vacina também seja justificada.

Outras recomendações são as seguintes:

. Na quarta dose a DTaP pode ser dada precocemente, aos 12 meses de

idade, se o intervalo entre a terceira e a quarta dose for de pelo menos seis meses e a criança for considerada com pouca possibilidade de retomar na idade recomendada de 15 a 18 meses para esta dose.

. A administração simultânea de DTaP e outras vacinas recomendadas é aceitável. As vacinas não devem ser misturadas na mesma seringa, a não ser que a combinação específica seja aprovada pela FDA (veja Adminis­tração Simultânea de Múltiplas Vacinas, p. 26, e Infecções por Haemo­philus influenzae, p. 262).

. Se a coqueluche é prevalente na comunidade, a imunização pode ser iniciada cedo, aos seis meses de idade, e as doses na série primária podem ser dadas com um intervalo de quatro semanas.


Tabela - Diferentes tipos de vacina tríplice bacteriana, contra difteria, tétano e pertússis acelular utilizadas atualmente

Fabricante

Sanofi Pasteur

Sanofi Pasteur

GSK

GSK

GSK


Nome comercial

Pertacel®

Poliacel®

Infanrix®

Infanrix-Hexa®

Refortrix®


Idade indicada

< 7 anos

< 7 anos

< 7 anos

< 7 anos

> 10 anos


Antígenos


 

 

 

 


PT (µg)

10

20

25

25

8


HAF (µg)

5

20

25

25

8


PRN (µg)

3

3

8

8

2,5


FIM 2+3 (µg)

5

5

-

-

 


D (UI)

30

30

30

30

2


T (UI)

40

40

40

40

20


Hib (µg)


10

10

10

-


Pólio (D-Ag-U)


 

 

 

 


   1


40

40

40

-


   2


8

8

8

-


   3


32

32

32

-


Hep B (µg rec.)


-

-

10

-



Fonte: J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Supl):S55-66


Fonte: Adaptado de Pichichero et al.
D = toxóide diftérico; FIM 2+3 = fimbrias 2 e 3; GSK = GlaxoSmithKline; HAF = hemaglutinina filamentosa; Hep B = vacina contra hepatite B; Hib = vacina contra Haemophilus influenzae tipo b; UI = Unidades internacionais; Pólio = vacina contra poliovírus 1, 2 e 3; PRN = pertactina; PT = toxina pertússis; rec = antígeno recombinante; T = toxóide tetânico.


Eventos Adversos após Imunização contra Coqueluche

. Reações locais e febris. As reações à vacina DTaP incluem mais comu­mente vermelhidão, edema, endurecimento e leve dor no local da injeção, além de sonolência, inquietação, anorexia, vômitos, choro e febre leve a moderada. Essas manifestações sistêmicas e locais após a imunização contra coqueluche ocorrem dentro de várias horas e diminuem espontaneamente, sem seqüelas. São significativamente menos comuns com a DTaP do que com a DTP. As crianças com tais reações devem receber doses subse­qüentes de vacina contra coqueluche, conforme agendado.

Abscessos bacterianos ou estéreis no local da injeção são raros. Abs­cessos bacterianos indicam contaminação do produto ou técnica não-esté­ril, e devem ser relatados. As causas dos abscessos estéreis são desconhecidas. Sua ocorrência nor­malmente não contra-indica doses posteriores de DTaP.

. Reações alérgicas. A taxa de anafilaxia à DTP é estimada em aproxima­damente dois casos por 100 mil injeções; a incidência de reações alérgicas após a imunização com DTaP é desconhecida. Reações anafiláticas seve­ras e mortes resultantes são raras após a imunização contra coqueluche. Os pruridos urticariais transitórios, que normalmente ocorrem após a imu­nização contra coqueluche, a não ser que apareçam imediatamente (ex.: dentro de minutos), são provavelmente não-anafiláticos em sua origem (mediados por IgE). Esses pruridos normalmente representam uma reação tipo doença do soro, causada por complexos circulantes antígeno-anticor­po, devido a um dos antígenos na vacina contra coqueluche e ao anticorpo correspondente adquirido de uma dose anterior ou transplacentaria­mente. Já que a formação de tais complexos depende de um equilíbrio preciso entre as concentrações de antígeno circulante e anticorpo, tais reações provavelmente não recorrem após uma dose subseqüente e não são contra-indicações a doses posteriores.

.Convulsões. A incidência de convulsões ocorrendo dentro de 48 horas após a administração da vacina contra coqueluche celular (ex.: DTP) foi estimada em um caso por 1.750 doses administradas. Em testes de campo, na Europa, da vacina DTaP e na vigilância, pós-licenciamento, de eventos adversos associados à DTaP nos Estados Unidos, a incidência de convul­sões foi substancialmente menor que aquela associada à DTP.

A maioria das convulsões que ocorrem após a imunização com DTP é leve, autolimitada e generalizada. Elas normalmente ocorrem em crianças febris após a terceira ou quarta dose da série de vacinas. Essas característi­cas sugerem que as convulsões associadas à vacina contra coqueluche são normalmente convulsões febris. Essas convulsões não resultaram no desen­volvimento subseqüente de convulsões não-febris recorrentes (ex.: epilep­sia) ou outras seqüelas neurológicas. Fatores predisponentes para as con­vulsões ocorrendo dentro de 48 horas incluem distúrbio convulsivo subja­cente, história pessoal de convulsões e história familiar de convulsões.

. Episódios hipotônicos hiporresponsivos. Esses episódios (também deno­minados colapso ou estado de choque) têm sua ocorrência relatada na freqüência de uma por 1.750 doses de vacina DTP administrada. No en­tanto, as taxas parecem variar largamente, indo de 3,5 a 291 casos por 100 mil imunizações, em outras observações. A taxa após imunização com DTaP é atualmente desconhecida; no entanto, em um grande teste italiano ocorreram com significativamente menos freqüência após imunização com DTaP do que com DTP. Um estudo de acompanhamento de um grupo de crianças que apresentaram episódios hipotônicos hiporresponsivos (HHE) após imunização com DTP não demonstrou evidência de dano neurológi­co sério subseqüente ou distúrbio intelectual.

. Temperatura de 40,5°C (104,8°F) ou mais. Após a administração de va­cina DTP, aproximadamente 0,3% dos receptores desenvolveram tempe­ratura de 40,5°C (104,8°F) ou mais dentro de 48 horas. A taxa após DTaP é significativamente menor.

. Choro prolongado. Choro ou grito persistente, severo e inconsolável por três ou mais horas às vezes é observado dentro de 48 horas após imuniza­

ção com DTP (uma em 100 doses administradas). A freqüência de choro inconsolável por três ou mais horas é significativamente menor após imu­nização com DTaP. Distinguir entre essas características e o choro pode ser difícil e requer o questionamento atencioso do responsável pelo paci­ente. O significado do choro persistente é desconhecido. Ele foi notado após o recebimento de imunizações além da vacina contra coqueluche e não parece ser associado a seqüelas.

Freqüência dos efeitos adversos após imunização com DTaP. Even­tos sistêmicos moderados a severos, incluindo temperaturas de 40,5°C (104,8°F) ou mais, choro inconsolável persistente durando três horas ou mais e colapso (HHE) raramente têm sido relatados após imunização com DTaP, mas cada um desses eventos ocorreu menos freqüentemente do que após imunização com DTP. Quando esses eventos ocorrem após ad­ministração de DTP, parecem ser sem seqüelas; a experiência limitada com DTaP sugere resultado similar. Já que a DTaP causa febre alta menos freqüentemente que a DTP, espera-se que as convulsões sejam muito me­nos prováveis após o recebimento da DTaP do que após a DTP.

Reações alegadas à imunização contra coqueluche. A relação tempo­ral da imunização com DTP com eventos adversos severos, tais como morte, encefalopatia, início de distúrbio convulsivo, retardo de desenvolvimento ou problemas de aprendizado ou comportamentais, não estabelece a imunização como causa. Muitas das manifestações de reações alegadas à vacina têm outras causas, tais como encefalite viral, infecções concomitan­tes, distúrbios neurológicos preexistentes, anormalidades metabólicas e ou­tras anormalidades congênitas. Por exemplo, enquanto os espasmos infantis freqüentemente se iniciam durante os primeiros seis meses de vida e, em alguns casos, foram relacionados temporariamente à administração de vaci­na contra coqueluche, dados epidemiológicos demonstram que a vacina não causa espasmos infantis. Síndrome da morte súbita infantil (SIDS) tem ocor­rido após imunização com DTP, mas vários estudos fornecem evidência de que a imunização com DTP não se associa causalmente com a SIDS. Um grande estudo caso-controlado de SIDS nos Estados Unidos demonstrou que as vítimas de SIDS não apresentavam mais possibilidade de terem rece­bido imunização com DTP recentemente do que as crianças de controle que não tiveram SIDS. Uma vez que a SIDS ocorre mais comumente em uma idade na qual a imunização com DTP é recomendada, associações tempo­rais entre morte e imunização são esperadas como eventos coincidentes ba­seados no acordo apenas.

Avaliação de eventos adversos temporariamente associados à imuni­zação contra coqueluche. Estudos diagnósticos apropriados devem ser realizados para estabelecer a causa de eventos adversos sérios que ocor­rem temporalmente com a imunização, em vez de assumir que eles são causados pela vacina. No entanto, a causa dos eventos temporalmente re­lacionados à imunização não pode sempre ser estabelecida, mesmo após os estudos diagnósticos.

Doença neurológica aguda severa e dano cerebral permanente. Inca­pacidade neurológica permanente (dano cerebral) e mesmo morte têm sido consideradas previamente seqüelas incomuns de eventos neurológicos ra­ros, severos e adversos temporalmente relacionados à vacina de coquelu­che celular (DTP). Pelo fato de nenhuma síndrome clínica específica ou achado neuropatológico ter sido reconhecido nesses casos, não é possível determinar se a vacina contra coqueluche é a causa de uma deficiência específica da criança. Tais eventos adversos podem ocorrer em crianças imunizadas e não-imunizadas, principalmente durante o primeiro ano de vida. Portanto, estudos epidemiológicos têm sido necessários para deter­minar o risco de seqüelas severas após eventos agudos temporalmente relacionados à imunização contra coqueluche.

O único estudo caso-controlado que abordou a questão se a doença neu­rológica aguda associada à imunização com DTP resulta em dano cerebral permanente foi o National Childhood Encephalopathy Study, da Inglater­ra, conduzido de 1976 a 1979.

Os resultados desse estudo e do acompanhamento de 10 anos não esta­belecem uma relação causal entre a imunização contra coqueluche celular e distúrbios neurológicos crônicos. Outros estudos também não fornece­ram evidências para apoiar uma relação entre a imunização com DTP e doença neurológica aguda séria resultando em dano neurológico per­manente. Experiência limitada com a vacina contra coqueluche acelular não permite conclusões sobre a freqüência de efeitos adversos raros e sérios, temporalmente associados à sua administração.


Contra-indicações para a Imunização contra a Coqueluche. Os eventos adversos após a imunização contra a coqueluche que contra-indicam administração posterior de DTaP são os seguintes:

. Reação anafilática imediata. Imunizações posteriores com qualquer dos três componentes de vacina DTaP ou DTP devem ser adiadas, por causa da incerteza sobre qual antígeno será responsável. Pessoas que apresentam reações anafiláticas podem ser encaminhadas a um alergis­ta para avaliação e dessensibilização ao toxóide tetânico, se uma aler­gia específica pôde ser demonstrada.

. Encefalopatia dentro de sete dias, definida como distúrbio do sistema nervoso central severo e agudo, inexplicado por outra causa, que pode se manifestar por grandes alterações de consciência ou por convulsões gene­ralizadas ou focais que persistem por algumas horas, sem recuperação dentro de 24 horas. Estudos indicam que tais eventos associados à DTP são evidentes até 72 horas após a imunização; a prudência, no entanto, normalmente justifica considerar uma doença como essa ocorrendo até sete dias após a DTP como possível contra-indicação a doses posteriores da vacina contra coqueluche, e a DT deve ser substituída em todas as doses subseqüentes recomendadas de toxóide tetânico e diftérico.


Precauções na Imunização contra a Coqueluche. Se qualquer dos seguintes eventos adversos ocorrer em relação temporal com a imunização com DTaP, a decisão de administrar doses adicionais de vacina contra coqueluche deve ser considerada com cuidado. Embora esses eventos já tenham sido vistos como contra-indicações, agora são considerados precauções, porque não se provou que causam seqüelas permanentes:

. Convulsão, com ou sem febre, ocorrendo até três dias após imunização com DTP ou DTaP.

. Choro ou gritos persistentes, severos e inconsoláveis, por três ou mais horas dentro de 48 horas.

. Colapso ou estado de choque (HHE) dentro de 48 horas.

. Temperatura de 40,5°C (104, 8°F) ou mais, não explicada por outra causa, dentro de 48 horas.

Antes da administração de cada dose da vacina contra coqueluche, os pais ou responsáveis pela criança devem ser consultados sobre possíveis eventos adversos após a dose anterior.

Embora o risco de se aplicar doses subseqüentes de vacina contra coquelu­che em criança que teve qualquer um desses eventos seja desconhecido, a pos­sibilidade de outra reação de severidade similar ou maior pode justificar a inter­rupção da imunização contra coqueluche. No entanto, em circunstâncias de ris­co aumentado, tais como durante uma epidemia comunitária de coqueluche, o benefício potencial da imunização pode contrabalançar o risco de outra reação. A decisão de fornecer ou suspender uma imunização deve-se basear na avalia­ção clínica da reação anterior, na probabilidade de exposição da criança à co­queluche na comunidade e nos benefícios e riscos potenciais da vacina.