DIFTERIA


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A difteria geralmente ocorre como nasofaringite mem­branosa ou laringotraqueíte obstrutiva. Essas infecções locais geralmente estão associadas com febre baixa e início gradual das manifestações durante um a dois dias. Menos comumente, a doença se apresenta como infecção cutânea, vagi­nal, conjuntival ou ótica. Difteria cutânea é mais comum nas áreas tropicais ou entre os sem-lar. Complicações sérias da difteria incluem obstrução das vias aéreas por formação de membrana extensa, miocardite e neuropatia periférica.


ETIOLOGIA: o Corynebacterium diphtheriae é bacilo de coloração irregular, Oram-positivo, não-formador de esporos, imóvel e pleomórfico, com três tipos de colônias (mitis, intermedius e gravis). O C. diphtheriae pode ser toxigênica ou não-toxigênica. Toxina extracelular, consistindo de um domí­nio enzimaticamente ativo A e um domínio de ligação B, é mediada por infec­ção de bacteriófagos no bacterium e não é relacionada ao tipo da colônia.

EPIDEMIOLOGIA: Os humanos são o único reservatório conhecido de C. diph­theriae, com períodos de excreção do organismo em secreções do nariz, garganta, olhos e lesões de pele por duas a seis semanas após infecção. Em pessoas tratadas com antibióticos adequados a disseminação dura menos de quatro dias. Ocasionalmente, alguns pacientes persistem como portado­res crônicos, mesmo após administração de antibióticos. A transmissão re­sulta de contato íntimo com paciente ou portador; raramente objetos servem de fonte de transmissão. A doença é mais comum em grupos que vivem em más condições. Pode ocorrer infecção em peSsoas imunizadas, parcialmente imunizadas ou não-imunizadas; a doença é mais severa e mais comum em não-imunizados ou imunizados parcialmente. A incidência de difteria respi­ratória é mais comum no outono e inverno, mas epidemias de verão podem acontecer em regiões de clima quente e úmido onde a infecção de pele é prevalente. Desde 1990 tem ocorrido difteria epidêmica em todos os novos estados independentes da antiga União Soviética, incluindo Rússia, Ucrâ­nia e as repúblicas centrais asiáticas. A taxa de caso-mortalidade tem variado de 3% a 23% nessas epidemias.

O período de incubação geralmente é de 2-7 dias, sendo ocasionalmente mais longo.



PROVAS DIAGNÓSTICAS: Amostras para cultura devem ser obtidas do nariz, garganta ou de qualquer lesão mucos a ou cutânea. O material deve ser obti­do da porção abaixo da membrana, ou um pedaço da membrana em si deve ser submetido à cultura. Devido à necessidade de meios de cultura espe­ciais, o pessoal de laboratório deve ser alertado de que difteria é suspeitada. Em casos remotos, swabs da garganta podem ser colocados em sílica gelou meios de tellurite enriquecidos, e enviados ao laboratório de referência, para cultura. Esfregaços coloridos diretamente e esfregaços coloridos por anticorpos fluorescentes não são factíveis. Quando C. diphtheriae é encon­trado, a amostra deve ser testada para toxigenicidade em laboratórios reco­mendados pelo estado ou autoridades locais. Todo C. diphtheriae encon­trado deve ainda ser enviado ao Departamento de Saúde do Estado, para o Laboratório de Difteria, Centro Nacional de Doenças Infecciosas ou Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).


TRATAMENTO

Antitoxina. Devido à possível rápida evolução da condição clínica de um paciente com difteria, uma dose única de antitoxina eqüina deve ser adminis­trada, com base no diagnóstico clínico, mesmo antes de os resultados de culturas estarem prontos. Para neutralização o mais rápido possível da toxi­na, a via preferível de administração é a intravenosa. Entretanto, antes da administração intravenosa, devem ser feitos testes para sensibilidade ao soro do cavalo, com diluição de 1:1.000 de antitoxina em solução salina. Se o pacien­te é sensível à antitoxina eqüina, dessensibilização é necessária. Embora a imunoglobulina intrave­nosa contenha anticorpos contra toxina diftérica, seu uso na terapia da dif­teria cutânea ou respiratória não foi aprovado, e doses ótimas não foram estabelecidas. A antitoxina pode ser obtida através do programa de imuniza­ção nacional do CDC. O sítio e tamanho da membrana diftérica, o grau de toxemia e a duração da doença são guias para estimar a dose de antitoxina; a presença de linfadenite cervical, amole­cida e difusa, sugere absorção de moderada a severa da toxina diftérica. As variações sugeridas das dosagens são as seguintes: doença faríngea ou laríngea com duração de 48 horas ou menos, 20.000 a 40.000U; lesão nasofa­ríngea, 40.000 a 60.000U; doença extensa com três ou mais dias de evolução ou edema difuso do pescoço, 80.000 a 120.000U. A antitoxina provavelmente não é útil na doença cutânea, mas alguns especialistas recomendam entre 20.000 e 40.000U de antitoxina, devido a relatos de seqüelas tóxicas.

Terapia Antimicrobiana. Eritromicina oral ou parenteral (na dose de 40 a 50mg/kg/dia, dose máxima de 2g/d) por 14 dias; ou penicilina G parenteral (cristalina aquosa, 100.000 a 150.000U/kg por dia, em quatro doses, ou peni­cilina procaína aquosa, 25.000 a 50.000U/kg por dia, máximo de 1,2 milhão de U, em duas doses, via intramuscular) por 14 dias constituem terapias aceitáveis. Terapia antimicrobiana é requerida para erradicar e prevenir disseminação; não é um substituto para antitoxina. A eliminação do organismo deve ser confirmada por duas culturas negativas consecutivas após término do trata­mento.

Difteria Cutânea. Recomenda-se limpeza extensiva da lesão com sabão e água e administração de antibiótico apropriado, por 10 dias.

Portadores. Se não imunizados, os portadores devem receber imunização imediatamente, e medidas devem ser tomadas para assegurar o término do esquema vacinal completo. Se o portador foi vacinado previamente, porém não recebeu reforço dentro do período de um ano, um reforço contendo toxóide diftérico (DTaP, DT ou dT, dependendo da idade) deve ser dado. Portadores devem receber antibioticoterapia, especialmente eritromicina oral ou penicilina G, por sete dias, ou uma única dose de penicilina G (600.000U naqueles com menos de 30kg e 1,2 milhão de U em crianças com mais de 30kg e adultos). Culturas de acompanhamento devem ser obtidas pelo menos duas semanas após o término do tratamento; se as culturas ainda forem positivas, um curso adicional de eritromicina por 10 dias deve ser dado. Cepas resisten­tes à eritromicina foram identificadas, porém sua importância epidemiológica não foi determinada. Clindamicina, fluoroquinolonas, rifampicina e novos macrolídeos, claritromicina e azitromicina, têm boa atividade in vitro e po­dem ser mais bem tolerados do que eritromicina, mas não foram investigados clinicamente em infecção clínica ou portadores.

ISOLAMENTO DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Além das precauções de rotina, precauções extras são recomendadas para pacientes e portadores com difte­ria faríngea até que duas culturas, tanto do nariz quanto da garganta, sejam negativas para C. diphtheriae. Precauções de contato são recomendadas para pacientes com difteria cutânea até que duas culturas de lesões da pele sejam negativas. Material para essas culturas deve ser colhido com 24 horas de intervalo após o término da terapia antimicrobiana.


MEDIDAS DE CONTROLE

Cuidado com Pessoas Expostas. Sempre que o diagnóstico de difteria for forte­mente sugestivo ou comprovado, escritórios públicos de vigilância sanitária devem ser notificados imediatamente. O tratamento de pessoas expostas deve ser baseado em circunstâncias individuais, incluindo imunização e pro­babilidade de comprometimento com acompanhamento e profilaxia. As reco­mendações são as seguintes:

. A identificação de contatos íntimos de uma pessoa com suspeita de difteria deve ser iniciada imediatamente. A busca dos contatos deve se iniciar por familiares, e geralmente se limita a pessoas que morem no mesmo lugar, ou outras com história de contatos íntimos com a pessoa suspeita de ter a doença.

. Para contatos íntimos, independente de seu estado de imunização, as se­guintes medidas devem ser tomadas: (1) acompanhamento por sete dias, para verificar evidências de doença; (2) cultura para C. diphtheriae; (3) profIlaxia antibiótica com eritromicina via oral (40 a 50mg/kg por dia, durante sete dias, máximo de 2g/dia) ou uma única injeção intramuscular de penici­lina G (600.000U em crianças < 30kg ou 1,2 milhão de U em crianças> 30kg e adultos). A eficácia da profIlaxia é presumida, mas não provada. Culturas de faringe devem ser repetidas duas semanas após o tratamento em conta­tos que se provaram portadores.

. Contatos previamente imunizados e assintomáticos devem receber dose de reforço com uma preparação contendo toxóide diftérico (DTaP, DT ou dT, dependendo da idade), caso não tenham recebido dose de reforço nos últimos cinco anos. Crianças em necessidade de quarta dose devem ser imunizadas.

. Em contatos íntimos que não estejam completamente imunizados (defi­nidos como tendo recebido menos de três doses de toxóide diftérico) ou nos quais o estado de imunização seja desconhecido, deve ser feita imunização ativa com DTaP, DT ou dT, dependendo da idade.

. Contatos que não possam ser acompanhados devem receber penicilina G benzatina, porém não eritromicina, devido à falta de aderência ao tratamento oral, e uma dose de DTaP, DT ou dT, dependendo da idade e da história pessoal de imunização.

O uso de antitoxina eqüina em contatos não-imunizados não é recomen­dado, por causa da falta de evidência de que isso promova benefício adicio­nal em contatos que receberam profIlaxia antibiótica, e devido aos 5% a 20% de risco de reação alérgica ao soro de cavalo.


Imunização. A imunização universal com toxóide diftérico é a única medida efetiva de controle. Para todas as indicações, a imunização da difteria é feita com a administração de vacinas contendo toxóide tetânico. Os esquemas de imunização para difteria estão listados no capítulo sobre tétano (veja Téta­no, p. 563). O valor do toxóide tetânico é comprovado com a raridade da doença em países que atingiram altos índices de vacinação com toxóide dif­térico. Menos de cinco casos foram relatados anualmente nos EUA nos anos recentes. Como resultado das altas taxas de imunização, a exposição a pes­soas com difteria ou portadores é muito menos comum hoje do que no passado. Entretanto, a diminuição da exposição ao organismo implica em menor manu­tenção de imunidade secundária a contato comunitário. Portanto, a garantia de imunidade contínua requer doses de reforço regulares de toxóide diftérico (como dT) a cada 10 anos, após se completar o esquema básico.


Incluir a Tabela do capitulo de Coqueluche (Tabela Vacinas contra Coqueluche)



A vacina é intramuscular. Vacinas conjugadas de Haemophilus influen­zae contendo toxóide diftérico (PRP-D) ou proteína CRMI97 (HbOC), uma variedade não-tóxica de toxina diftérica, não são substitutas da imunização com toxóide diftérico.

Imunização em crianças entre dois meses de idade e o sétimo aniversário deve consistir de cinco doses da vacina contendo toxóide diftérico e tetânico.

. Quando crianças e adultos necessitam de toxóide tetânico para o ma­nejo de feridas, o uso de preparações contendo toxóide diftérico (DTaP, DT ou dT apropriadas para a idade e para con­tra-indicações específicas de imunização para pertussis) irá ajudar a perpetuar a imunidade contra difteria.

. Deve ser feita imunidade ativa contra difteria durante a convalescença da mesma, porque a doença não confere imunidade necessariamente.

. Pessoas que viajam para lugares endêmicos ou epidêmicos de difteria devem ter sua imunidade contra difteria revisada e atualizada, quando necessário.