HEPATITE A

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A hepatite A é caracteristicamente uma doença aguda, auto limitada, associada a febre, indisposição, icterícia, anorexia e náuseas. Hepatite sintomática ocorre em aproximadamente 30% das crianças infectadas menores de seis anos; poucas crianças terão icterícia. Entre as crianças mais velhas e adultos a infecção geralmente é sintomática e tipica­mente dura várias semanas, com icterícia ocorrendo em 70% dos casos. Doença prolongada ou recidivante pode ocorrer pelo período de seis meses. A hepatite fulminante é rara, sendo muito mais freqüente em pessoas com doença hepática concomitante. Não ocorre infecção crônica.

 

ETlOLOGIA: O vírus da hepatite A (HAV) é um vírus RNA classificado como membro do grupo dos picomavírus.

 

EPIDEMIOLOGlA: O modo mais comum de transmissão é pessoa a pessoa, resultando de contaminação fecal e ingestão oral, isto é, via fecal-oral. A idade da infecção varia com o nível socioeconômico e se associa às condi­ções de vida. Em países em desenvolvimento, onde a infecção é endêmica, a maioria das pessoas é infectada durante a primeira década da vida; nos países desenvolvidos a infecção em geral ocorre em idade avançada. Nos Estados Unidos a hepatite A é uma das doenças mais freqüentemente relata­das como prevenidas por vacinação; em 1998 mais de 23 mil casos clínicos foram relatados ao Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). As maiores taxas acontecem em crianças entre cinco e 14 anos e as menores taxas ocorrem entre adultos com mais de 40 anos de idade. Durante as últi­mas décadas os casos relatados de hepatite A tiveram distribuição geográ­fica desigual, com as maiores taxas da doença acontecendo em um número limitado de estados e comunidades. Enquanto as taxas anuais nessas áreas podem flutuar, elas se mantêm consistentemente acima dos demais locais dos Estados Unidos.

 

Entre os casos de hepatite A informados ao CDC, as vias de infecção identificadas incluem contato pessoal íntimo com pessoa com hepatite A, contato familiar ou contato pessoal com crianças em locais onde crianças são cuidadas, viagens internacionais, epidemia proveniente de água ou co­mida, homossexualismo masculino ativo e uso de drogas injetáveis. A trans­missão por transfusão sangüínea ou da mãe para o recém-nascido (isto é, transmissão vertical) é rara. Raramente observou-se contato entre primatas que não nasceram em cativeiro. Em aproximadamente 50% dos casos relata­dos a via de transmissão não pode ser determinada. A disseminação fecal­oral de pessoas assintomáticas, em especial crianças de tenra idade, corres­ponde à maioria dessas vias não-identificáveis.

 

A maior parte dos pacientes com infecção e doença por hepatite A ocorre no contexto de epidemia dentro da comunidade, que se inicia na vizinhança e se estende para o cenário familiar. O início de epidemia por transmissão através de comida contaminada é comum, enquanto com água contaminada é raro. A transmissão nosocomial é rara, no entanto já foram relatados casos de pacien­tes hospitalizados que propagaram a infecção para profissionais de saúde, como também há relatos de unidades de tratamento intensivo neonatal onde neonatos que foram infectados por transfusão sangüínea subseqüentemente transmitiram HAV para outros neonatos e para os profissionais de saúde.

 

Em centros de cuidados com crianças, em contraste com outras doenças infecciosas, os sintomas reconhecidos da doença (icterícia) ocorrem primei­ramente entre os adultos contactantes. A maioria das crianças é assintomá­tica ou apresenta manifestações não-específicas. Conseqüentemente, a di­vulgação da infecção por HAV que se origina dentro dos centros de cuida­dos infantis e se propaga para os contactantes freqüentemente ocorre antes do reconhecimento do indício de caso(s). Epidemias em geral ocorrem em grandes centros infantis, naqueles que admitem crianças que ainda usam fraldas.

 

Na maioria das pessoas infectadas os altos títulos de HAV ocorrem uma ou duas semanas antes do início da doença, quando os pacientes são mais suscetíveis a transmitir o HAY. O risco subseqüente diminui e se toma míni­mo uma semana após o início da icterícia. Contudo, o HAV pode ser detecta­do por longo período, especialmente em neonatos e crianças em tenra idade.

 

O período de incubação é de 15 a 50 dias, com variação de 25 a 30 dias.

 

PROVAS DIAGNÓSTICAS: Testes sorológicos do HAV total específico e anti­corpo antiimunoglobulina (IgM) estão disponíveis comercialmente. IgM sérica está presente no princípio da doença e usualmente desaparece aos quatro meses, mas pode persistir por seis meses ou mais. A presença de IgM indica infecção em desenvolvimento ou recente; contudo, resultados falso-positi­vos podem ocorrer. Anti-HAV IgG é detectado logo após o aparecimento de IgM. A presença de anti-HAV total indica infecção passada ou imunidade.

 

TRATAMENTO: De suporte

ISOLAMENTO DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Em acréscimo às medidas preven­tivas de rotina, precauções ao contato com pacientes que usam fraldas ou apresentam incontinência são recomendadas por uma semana após o início dos sintomas.

 

Medidas Gerais. O melhor método para prevenir a infecção pelo HA V é a implementação de medidas sanitárias (ex.: lavar os alimentos antes do preparo) e de higiene pessoal (ex.: lavar as mãos após trocar as fraldas de crianças em creches).

Escolas, Creches e Trabalho. Crianças e adultos com infecção aguda pelo vírus da hepatite A que trabalham manipulando alimentos, em atendimento ou com crianças devem ser afastados por uma semana após o início da doença.

Imunoglobulina. Imunoglobulina (Ig) administrada via intramuscular, quan­do dada duas semanas antes da exposição ao HAV, apresenta mais de 85% de eficácia na prevenção de infecção sintomática. As doses de Ig recomen­dadas pré e pós-exposição e a duração da proteção são mencionadas na Tabelas 3.14 (adiante) e na Tabela 3.15 (p. 283). Grávidas e crianças devem receber doses que não contenham timerosal

 

 

Vacina para Hepatite A. Duas vacinas com vírus inativo das hepatites A, Havrix (fabricada pelo laboratório SmithKline Beecham Biologicals, Rixen­sart, Bélgica, e distribuída por SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Filadél­fia, Pa) e Vaqta (Merck & Co., Inc., West Point, Pa), atualmente estão dispo­níveis nos Estados Unidos. As vacinas são preparadas com cultura de célu­las adaptadas de HAV, as quais são propagadas nos fibroblastos humanos, purificadas por lise celular, inativadas por formaldeído e absorvidas por hi­dróxido de alumínio. Havrix é formulada e preparada com o 2-fenoxietanol preservativo; Vaqta é formulada sem preservativo.

Administração, Dosagens e Intervalos (veja Tabela 3.16, p. 283). Am­bas as vacinas para hepatite A são aprovadas para pessoas com mais de dois anos de idade e apresentam formulações para adultos e crianças que são administradas em duas doses. A formulação para adultos de Havrix é recomendada para pessoas com 19 anos de idade ou mais e a formulação adulta de Vaqta, para pessoas com 18 anos ou mais. Todas as vacinas licen­ciadas para administração atualmente o são por via intramuscular. As doses e os intervalos de aplicação desses diferentes produtos e formulações estão indicados na Tabela 3.16 (acima)

 

 Tabela 3.14 - Recomendações para Imunoprofilaxia Pré-exposição ao Vírus da Hepatite A por Viajantes*

Idade (anos)

Tempo de exposição (meses)

Profilaxia

< 2

< 3

3-5

Tempo prolongado

Ig 0,02mL/kg

Ig 0,06mL/kg

Ig 0,06mL/kg na partida e cada 5 meses, se a exposição ao HAV continuar

≥ 2

< 3

 

 

 

3-5

Vacina para Hepatite A

       OU

Ig 0,02mL/kg

 

Vacina para Hepatite A

      OU

Ig 0,06mL/kg

 

Tempo Prolongado

Vacina para Hepatite A

 

Tabela 3.15 - Recomendações para Imunoprofilaxia Pós-exposição ao Vírus da Hepatite A

Tempo desde a infecção (semanas)

Exposição Futura, ou Imunização Recomendada

Idade do Paciente (anos)

Profilaxia Recomendada

≤ 2

Não

Sim

Todas as Idades

≥ 2

Ig 0,02mL/kg

Ig 0,02mL/kg

       E

Vacina para Hepatite A

> 2

Não

Sim

Todas as Idades

≥ 2

Sem profilaxia

Vacina para Hepatite A

 

 

 

 

 

Detecção do Anti-HAV Após a Imunização. As concentrações do anti­HA V encontradas após a imunização são 10 a 100 vezes mais baixas que aquelas encontradas após infecção natural e podem ser detectadas pelos ensaios disponíveis para comercialização. Os baixos níveis de anticorpos induzidos pela imunização são medidos por imunoensaios modificados, ex­pressos em miliunidades internacionais (mUI) por mililitro. O menor nível de anticorpos necessário para conferir imunidade ainda não foi definido. Na maioria dos estudos com uso de Havrix, concentrações de 20mUI/mL ou maiores são medidas com um ensaio imunoenzimático modificado, sendo consideradas protetoras; os estudos com Vaqta basearam-se em níveis aci­ma de 10m UI/mL, usando radioimunoensaio modificado.

 

Níveis de IgM Anti-HAV após Imunização. Ocasionalmente imunoglo­bulina M do anti-HAV pode ser detectada por ensaios em adultos, após duas semanas da vacinação para hepatite A. Nenhum estudo relata sobre crian­ças após duas semanas de imunização; em um estudo não foi detectada IgM anti-HAV um mês após a imunização.

Imunogenética. As diversas vacinas formuladas são similares imunoge­neticamente em seus aspectos de aplicação e intervalos de doses. Uma dose de Havrix induz soroconversão em 15 dias em 88% a 93% das crianças, adolescentes e adultos, e em um mês em 95% a 99%; um mês após a segunda dose, administrada seis meses após a primeira dose, 100% apresentaram níveis protetores de anticorpo séricos, com significativo crescimento geo­métrico dos títulos. Resultados similares foram encontrados com Vaqta. Um mês após a primeira dose da vacina, 95% a 100% das crianças, adolescentes e adultos mostraram níveis protetores de anticorpo séricos. Um mês após a segunda dose, administrada seis meses após a primeira, 100% foram soro­convertidos.

Estudos limitados da imunogenicidade da vacina para o vírus A da hepa­tite em neonatos indicam altos níveis de soroconversão, mas a titulação sérica de anticorpos expressa geometricamente é significativamente menor em neonatos com infecção por anti-HAV adquirida passivamente pela mãe, em comparação com aqueles que foram receptores do anti-HAV. Outros estu­dos sobre imunogenicidade da vacina para o vírus da hepatite A em neona­tos estão em progresso.

Eficácia. Em um estudo controlado, duplo-cego randomizado, a eficácia de proteção para prevenir a hepatite A foi de 94% a 100%.

Duração da Proteção. A necessidade de aumentar as doses não pode ser determinada, porque a hepatite A está sob avaliação por um curto perío­do de tempo e a eficácia prolongada ainda não foi determinada. Anticorpos detectáveis persistem por pelo menos oito anos após a terceira dose da série para adultos. Modelos cinéticos sugerem que níveis de anticorpos proteto­res vão persistir por pelo menos 20 anos.

 

Vacinas em Pacientes Imunocomprometidos. A resposta imune em pes­soas imunocomprometidas, incluindo aquelas com vírus da imunodeficiên­cia humana, pode ser subótima

Efeito da IG na Imunogenicidade da Vacina. Os níveis de soroconver­são não podem ser reduzidos pela administração simultânea de Ig, mas bai­xas concentrações séricas de anticorpos podem ser encontradas. A imuno­genicidade reduzida não parece ser clinicamente significante. Se for neces­sária uma proteção rápida (ex.: em < 2 semanas) após a primeira dose da vacina, a administração concomitante de Ig é indicada.

Misturas das Vacinas. Vaqta e Havrix são dadas e recomendadas como similarmente efetivas. Estudos entre adultos não encontraram diferenças de imunogenicidade em séries de vacinas que misturavam as duas vacinas atu­almente disponíveis, quando comparadas com o uso da mesma vacina em doses e intervalos preconizados. Contudo, um regime de imunização com­pleto com a mesma vacina é preferível, mas a vacinação com ambos os pro­dutos é aceitável.

Administração com Outras Vacinas. Estudos limitados entre adultos indicam que a vacina para hepatite A pode ser administrada simultaneamen­te com outras vacinas. As vacinas podem ser administradas em seringas separadas ou em locais diversos (veja Administração Simultânea de Vacinas Múltiplas, p. 26).

Eventos Adversos. As reações adversas são moderadas e incluem dor local e, menos freqüentemente, endurecimento no local da injeção. Nenhum evento adverso sério foi atribuído definitivamente à vacina para hepatite A.

Precauções e Contra-indicações. A vacina não deveria ser administrada a pessoas com hipersensibilidade para quaisquer dos componentes de vaci­na, como alumínio ou, no caso de Havrix, fenoxietanol. Dados de segurança em grávidas não estão disponíveis, mas considera-se que o risco é baixo ou inexistente, porque a vacina contém proteínas virais inativadas, purificadas.

Testes de Pré-imunização Sorológica. Os testes de pré-imunização para anti-HAV geralmente não são recomendados em crianças. Podem ser custo­efetivos em pessoas com alta probabilidade de imunidade por infecção ante­rior, como aquelas cuja infância foi vivida em áreas de endemicidade alta, aquelas com história de icterícia potencialmente causada por HA V e aquelas com mais de 40 anos de idade.

Testes de Pós-imunização Sorológica. Os testes de pós-imunização para anti-HAV não são indicados, por causa das altas taxas de soroconversão nos adultos e crianças. Além disso, os testes de anti-HAV comercialmente disponíveis podem não descobrir baixas, mas concentrações protetoras de anticorpos induzi das através de vacina.

 

RECOMENDAÇÃO PARA PRÉ-EXPOSIÇÃO:

Profilaxia de Pré-Exposição

Viajantes Estrangeiros. Indica-se imunoprofilaxia antes da partida em pes­soas suscetíveis que viajam ou trabalham em países com taxas endêmicas altas ou intermediárias de infecção por HAV. Esses países incluem todos os outros com exceção de Austrália, Canadá, Japão, Nova Zelândia e os países da Europa Ocidental e Escandinávia. Em indivíduos a partir dos dois anos de idade a vacina é preferível, mas a Ig é uma alternativa aceitável. Fatores a considerar na escolha da profilaxia ativa e(ou) passiva incluem o intervalo antes da viagem, os custos relativos e a disponibilidade de Ig e da vacina para hepatite A, o tempo de permanência e a probabilidade de exposição repetida durante viagem subseqüente (veja a Tabela 3.14, p. 282).

A imunoglobulina é considerada protetora contra a hepatite A imediata­mente após a administração, mas o tempo preciso, após a administração de uma dose de vacina, para o início da proteção não foi estabelecido é  provável que seja de duas a quatro semanas. Para se assegurar proteção em viajantes cuja partida é iminente, ambas, a Ig (veja Tabela 3.14, p. 282) e a primeira dose da vacina (veja Efeito da Ig em Imunogenicidade da Vacina, p. 284), podem ser administradas simultaneamente. Porém, o benefício adicio­nal da administração de Ig com a primeira dose da vacina não foi avaliado em tentativas de campo, e pode ser marginal.

Crianças com menos de 1 ano de idade deveriam receber só Ig, porque a vacina ainda não foi aprovada para este grupo de idade (veja a Tabela 3.14, p. 282).

Outras Indicações de Vacinação. A vacinação para hepatite A é recomendada habitualmente nos seguintes casos:

. Crianças que vivem em comunidades com taxas consistentemente ele­vadas de hepatite A. Areas com taxas consistentemente elevadas de hepatite A podem ser consideradas, incluindo estados, municípios e comunidades nas quais o anuário comum informou hepatite A com inci­dência durante 1987-1997 igualou superior a duas vezes a média nacional. A média nacional é de aproximadamente 10 casos por 100 mil pes­soas. Nesta categoria estão incluídos os estados do Arizona, Alasca, Ore­gon, Novo México, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota do Sul, Idaho, Nevada e Califómia. A imunização rotineira de crianças que vivem nes­sas áreas é recomendada, visando alcançar uma redução contínua na incidência de hepatite A. Além disso, a imunização rotineira pode ser considerada em crianças que moram em estados, municípios e comunida­des nos quais as taxas de hepatite A notificadas, forem menores que o dobro, mas pelo menos igual à média nacional durante este tempo (ex.: ;:: 10, mas < 20 casos por 100 mil pessoas). Estes estados incluem Missouri, Texas, Colorado, Arkansas, Montana e Wyoming. Pelo fato de a vacina contra hepatite A não ser autorizada em crianças com menos de dois anos de idade, a imunização de crianças mais velhas é necessária. Além disso, os programas podem ser considerados nas comunidades, para se evitar epidemias contínuas de hepatite A através da imunização. Porém em geral os dados disponíveis sugerem que o efeito de tais programas pode ser limitado, e melhores esforços poderiam ser enfocados na imuni­zação rotineira contínua para prevenir epidemias futuras.

O uso difundido de Ig durante epidemias comunitárias extensas, dife­rente do uso em contactantes de casos de hepatite A, geralmente foi ineficaz porque a transmissão desconhecida é comum e a proteção é de duração limitada.

. Pessoas com doença hepática crônica. Os pacientes suscetíveis com doença crônica do fígado deveriam ser imunizados, porque os portado­res de doença hepática crônica apresentam risco aumentado de hepati­te A fulminante. A incidência relatada de eventos adversos após imu­nização para hepatite A em pessoas com doença hepática crônica não foi mais alta que aquela entre adultos imunizados saudáveis.

. Homossexuais e bissexuais masculinos. Freqüentemente são infor­madas epidemias de hepatite A em homossexuais masculinos em áreas urbanas dos Estados Unidos, Canadá e Austrália. Por isso, os homos­sexuais sexualmente ativos (adolescentes e adultos) devem ser imuni­zados. Pode-se garantir testes de pré-imunização sorológica em adul­tos mais velhos neste grupo.

. Usuários de drogas ilegais injetáveis e não-injetáveis. Epidemias pe­riódicas entre usuários de drogas injetáveis e não-injetáveis foram rela­

tadas durante a década passada em muitas partes dos Estados Unidos. e na Europa. Os adolescentes e adultos que usam drogas ilegais deve­riam ser imunizados. Testes de pré-imunização soro lógica podem ser custo-efetivos em pessoas mais velhas neste grupo.

 

. Pacientes com desordens de fatores de coagulação. Foram informa­das epidemias de hepatite A em pacientes com hemofilia que receberam fator VIII tratado e concentrados de fator IX principalmente na Europa, mas também em uma ocasião nos Estados Unidos. Por isso, os pacien­tes suscetíveis que recebem concentrados de fatores de coagulação, especialmente receptores de preparação sol vente-detergente, devem ser vacinados. Os testes de pré-imunizações sorológicas para anti­HAV podem ser custo-efetivos.

. Pessoas com risco de exposição profissional (ex.: manipuladores de primatas e pessoas que trabalham com HA V em laboratórios de pes­quisa). Epidemias de hepatite A foram relatadas entre pessoas que traba­lham com primatas que são suscetíveis à infecção por hepatite A. Os primatas infectados eram nascidos no meio selvagem, e não em cativeiro.

 

IMUNIZAÇÃO E OUTROS SETORES

. Profissionais e atendentes de centros de cuidados infantis. Surtos de hepatite A em centros de cuidados infantis podem ser a fonte de surtos em uma comunidade, mas a doença nesses centros reflete mais comu­mente transmissão originada na comunidade. Além da profilaxia de pós­exposição recomendada (veja a seguir), pode-se considerar imunização contra hepatite A em locais de cuidados de crianças com surtos contí­nuos ou reincidentes, especialmente em comunidades onde a imuniza­ção rotineira de crianças é recomendada. Na ausência de surtos contí­nuos, a imunização em centros de cuidados infantis pode ser usada também para implementar imunizações rotineiras contra hepatite A, par­ticularmente em comunidades onde os casos em crianças contribuam substancialmente para o número total de casos de hepatite A e possam ter um papel básico nos surtos das comunidades.

. Instituições de custódia. Ocorreram epidemias de hepatite A em insti­tuições de custódia durante as décadas de 1970 e 1980, mas alguns casos foram informados recentemente. Porém, a vacina contra hepatite A, além da Ig, é indicada para profilaxia de pós-exposição (veja a se­guir). Pode ser considerada para o staff e residentes de instituições onde a hepatite A for epidêmica.

. Pessoal de hospital. Normalmente a hepatite A nosocomial em pessoal de hospital acontece através da contaminação por pacientes com infec­ção aguda nos quais o diagnóstico de infecção por HAV não foi reconhe­cido. Devem ser enfatizadas práticas higiênicas cuidadosas quando um paciente com infecção por hepatite A é admitido no hospital. Quando acontecem surtos, recomendase Ig para as pessoas em contato direto com pacientes infectados (veja a seguir). O papel da vacina contra hepa­tite A nestas pessoas não foi estudado. Não se recomenda o uso rotinei­ro de vacina pré-exposição contra hepatite A para o pessoal de hospital.

. Manipuladores de alimentos. Surtos reconhecidos de hepatite A com origem em alimentos são relativamente incomuns nos Estados Unidos e normalmente estão associados à contaminação de comida crua durante preparação, por um manipulador que esteja infectado com HAV. Os meios mais importantes de prevenção destes surtos são através de práticas higiênicas cuidadosas durante a preparação de alimentos. A imunização rotineira com vacina contra hepatite A em manipuladores de alimentos não é garantida.

. Outros. Além destes casos mencionados, qualquer pessoa saudável com pelo menos dois anos de idade pode receber vacina contra hepati­te A, a critério do médico e do paciente ou da família do paciente.