HEPATITE B

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: O vírus da hepatite B (HBV) causa um largo es­pectro de manifestações, variando de soroconversão assintomática, doença subaguda com sintomas inespecíficos (ex.: anorexia, náuseas, prostração) ou sintomas extra-hepáticos e hepatite clínica com icterícia a hepatite fulminan­te fatal. Infecções assintomáticas e anictéricas são mais comuns em crianças pequenas. Artralgia, artrite e rash cutâneo podem ocorrer no início do curso da doença. Infecção crônica por HBV com persistência do antígeno de su­perfície da hepatite (HBsAg) ocorre em 90% das crianças infectadas por transmissão perinatal, com taxas de 30% das crianças de um a cinco anos de idade infectadas após o nascimento e de 2% a 6% de crianças mais velhas, adolescentes e adultos com infecção por HBV. Embora menos de 10% de novas infecções por HBV ocorram em crianças, estima-se que aproximada­mente um terço do total de 1,25 milhão de americanos com HBV crônica tenham adquirido a infecção no período neonatal e infância, com base no maior risco de infecção crônica durante a infância. Lactentes com infecção crônica apresentam risco aumentado de desenvolverem doença hepática crônica (ex.: cirrose, hepatite crônica ativa ou hepatite crônica persistente) ou carcinoma hepatocelular primário em fases mais avançadas da vida. O risco de morte devido a câncer ou cirrose relacionados ao HBV é aproximadamente de 25% em pessoas que se tomaram cronicamente infectadas durante a infância.

 

ETIOLOGIA: O vírus da hepatite B é um hepadnavírus 42nm, apresentando DNA em seu conteúdo. Componentes importantes incluem HB,Ag, antíge­no nuclear hepatite B, antígeno HBe (HBeAg).

 

EPIDEMIOLOGIA: O vírus da hepatite B é transmitido pelo sangue ou fluidos corporais, como exsudatos, sêmen, secreções cervicais e saliva, de pessoas HBsAg-positivas. O sangue e o plasma contêm as mais altas concentrações de vírus; a saliva possui as menores. Pessoas com HBV crônico (definidas como aquelas HBsAg-positivas por seis meses ou IgM anti-HBc-negativas e HBsAg positivas) são os reservatórios primários da infecção. Os modos de transmissão incluem transfusão de sangue ou de derivados - o que atual­mente é raro nos Estados Unidos, devido à rotina de rastreamento de doado­res de sangue e à inativação viral de certos derivados de sangue (veja Segu­rança de Sangue, p. 88) -, compartilhar ou reutilizar agulhas ou seringas não-esterilizadas, exposição de membrana mucos a ou percutânea a sangue ou fluidos sangüíneos e atividade homossexual e heterossexual. Contamina­ção pessoa-pessoa pelo HBV pode ocorrer em locais envolvendo contatos interpessoais por períodos prolongados, tais como naquelas pessoas que residem no mesmo ambiente de uma pessoa cronicamente infectada. Em ambientes domésticos a transmissão não-sexual ocorre primariamente de crianças para crianças e as crianças pequenas correm mais risco de infecção. O mecanismo preciso de transmissão de crianças para crianças é desconhe­cido; de qualquer forma, o contato interpessoal freqüente de pele não-intac­ta ou de membranas mucos as com sangue com secreção ou, talvez, saliva, éo meio mais provável de transmissão. Também pode ocorrer transmissão por manuseio de objetos tais como toalhas ou escovas de dente, porque o HBV pode sobreviver em temperatura ambiente por uma semana ou mais. O vírus da hepatite B não é transmitido pela via fecal-oral.

                Pessoas com HBV crônico, especialmente as infectadas na infância, apre­sentam maior risco de morte por doença hepática crônica (ex.: hepatite crôni­ca ativa ou cirrose) ou carcinoma hepatócelular primário. O risco de infecção crônica por HBV está intensamente relacionado à idade em que se adquire a infecção. A transmissão pela mãe durante o período neonatal (ex.: transmis­são de mães HBsAg-positivas) resulta em infecção crônica em 70% a 90% dos casos se as mães forem HBeAg-positivas. Quando não infectados du­rante o período neonatal, resta aos filhos de mulheres HBsAg-positivas o maior risco de adquirirem a infecção crônica por HBV interpessoalmente (horizontal), durante os cinco primeiros anos de vida.

                Vários estudos têm documentado altas taxas de transmissão do HBV de mães HBsAg-negativas nos Estados Unidos. Quando as relações raça-etnia foram ampliadas nestes estudos para a população infantil nos Estados Unidos, as estimativas indicaram que cerca de 33 mil crianças (menores de 10 anos de idade) nascidas de mães HBsAg-negativas foram infectadas anualmente antes da implementação da rotina de imunização contra hepatite B na infância. O maior risco de transmissão na infância está entre crianças nascidas de mulheres HBsAg-negativas que imigraram para os Estadqs Unidos de países onde a infecção por HBV é altamente endêmica (ex.: sul da Asia, China), mas a maioria dessas infecções por HBV na infância ocorre entre crianças afro-americanas e brancas.

Outras crianças com alto risco de infecção são: (l) aquelas em contato com portadores de infecção crônica por HBV no ambiente familiar; (2) resi­dentes de instituições para pacientes inválidos; (3) pacientes que necessi­tam de hemodiálise; e (4) pacientes com desordem de coagulação e outras recebendo sangue. Com os cuidados com crianças facilitados nos Estados Unidos, o risco de transmissão parece pequeno e deverá tomar-se desprezí­vel com a imunização infantil universal.

Muitas pessoas infectadas nos Estados Unidos adquirem infecção por HBV quando adolescentes ou adultas. Os grupos de maior risco incluem usuários de drogas injetáveis, heterossexuais com vários parceiros e ho­mossexuais. Outros com risco aumentado são aqueles com exposição ocu­pacional a sangue e derivados, o pessoal de instituições que cuidam de crianças desabrigadas ou pessoas inválidas que fazem hemodiálise e conta­tos familiares ou sexuais de pacientes com infecção aguda ou crônica. De qualquer forma, aproximadamente um terço das pessoas infectadas não tem fator identificável. A prevalência de infecção entre adolescentes e adultos na população geral é três a quatro vezes maior para afro-americanos do que brancos. A infecção por HBV em adolescentes e adultos está associada a outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo sífilis.

A freqüência da infecção por HBV e os padrões de transmissão variam através do mundo. Em muitas áreas dos Estados Unidos, Canadá, Europa Ocidental, Austrália e sul da América do Sul a infecção é de baixa endemicidade e ocorre primariamente em adultos e adolescentes; 5% a 8% da população tem sido infectada e 0,2% a 0,9% da população apresenta infecção crônica. De qualquer forma, pessoas com alta endemicidade de )nfecção estão presentes nesses países, incluindo nativos do Alasca, ilhas da Asia (Pacífico) e imigran­tes de países com alta endemicidade de infecção. Em, contraste, a infecção por HBV é altamente endêmica na China, no sudeste da Asia, Europa Oriental, nas r~públicas centro-asiáticas da ex-União Soviética, em muitas do Oriente Médio, Africa, Bacia Amazônica, algumas ilhas caribenhas e nas ilhas do Pacífico. Nessas áreas muitas infecções ocorrem em neonatos ou em crianças menores de cinco anos de idade, 70% a 90% da população adulta têm sido infectados e 8% a 15% apresentam infecção crônica. No restante do mundo a infecção por HBV é de endemicidade intermediária, com o HBV crônico ocorrendo em 2% a 7% da população. Mundialmente, o HBV é a maior causa de doença crônica hepática e de carcinoma hepatocelular primário.

 

O período de incubação na infecção aguda é de 45 a 160 dias, com média de 90 dias.

 

 

 

PROVAS DIAGNÓSTICAS: Testes sorológicos para detectar HBsAg e HBeAg estão disponíveis comercialmente. Ensaios também estão disponíveis para a detecção de anticorpo para HBsAg (anti-HBs), anticorpos totais para antíge­no nuclear da hepatite B (anti-HBc), IgM anti-HBc e anticorpo para HBeAg (veja a Tabela 3.17). Em adição, ensaios de hibridização e técnicas de ampli­ficação genética (ex.: reação de cadeia de polimerase, métodos de divisão de DNA) são viáveis para detectar e quantificar HBV-DNA. Antígenos de su­perfície de hepatite B são detectáveis durante infecção aguda. Se a infecção é autolimitada, o HBsAg desaparece em muitos pacientes antes que o anti-HBs sérico possa ser detectado (a chamada fase de janela da infecção). A IgM anti-HBc é altamente específica para o estabelecimento do diagnóstico de infecção aguda, porque está presente prematuramente na infecção e du­rante a fase de janela em crianças mais velhas e adultos. De qualquer forma, a IgM anti-HBc geralmente não está presente em neonatos infectados no período perinatal. Pessoas com infecção crônica por HBV têm HBsAg circu­lante e anti-HBc; em raras ocasiões, anti-HBs também está presente. Tanto o anti-HBs como anti-HBc são detectados em pessoas com infecção passada, enquanto o anti-Hbs sozinho está presente em pessoas imunizadas com va­cina contra hepatite B. A presença de HBeAg no soro está ligada a maiores títulos de HBV e a maior infectividade. Em acréscimo, testes para HBeAg e HBV-DNA são úteis na seleção de candidatos à terapia antiviral e para mo­nitorar a resposta à terapia.

 

 

Provas Diagnósticas para Antígenos e Anticorpos de Vírus da Hepatite B (HBV):

 

MEDIDAS DE CONTROLE:

Imunoprofilaxia contra Hepatite B. A imunização pré-exposição em pessoas sus­cetíveis com vacina contra hepatite B é o meio mais eficaz para prevenir a transmissão do HBV. Para reduzir e eventualmente eliminar a transmissão do HBV deve-se realizar a imunização universal, tão logo quanto possível. A imunização contra hepatite B é recomendada em todas as crianças, como parte da imunização infantil de rotina, e todas aquelas que não receberam a vacina previamente devem ser imunizadas até os II ou 12 anos de idade. A imunização antes dos 11 anos de idade (para crianças não previamente imu­nizadas) pode ser vantajosa, devido à maior concordância com a rotina mé­dica do esquema de três doses de vacina.

A imunoprofilaxia pós-exposição, tanto com vacina contra hepatite B como com imunoglobulina contra hepatite B ou vacinação contra hepatite B, só pode prevenir efetivamente a infecção após exposição ao vírus da hepatite B. Testes sorológicos de todas as grávidas para HBsAg são essenciais para identificar neonatos que requerem imunoprofilaxia pré-exposição ao nasci­mento, visando prevenir infecções perinatais por hepatite B.

Estão disponíveis dois tipos de produtos para imunoprofilaxia. A imunoglobulina contra hepatite B oferece proteção temporária e está indicada so­mente em situação pós-exposição específica. A vacina contra hepatite B é usada para proteção tanto préquanto pós-exposição, e oferece proteção a longo prazo.

Imunoglobulina Hepatite B (HBGI)*. A HBGI é preparada a partir de doadores hiperimunizados, nos quais o plasma é reconhecido como portador de altos títulos de anti-HBs e é negativo para anticorpos anti-HIV e para hepatite C. O processo de preparação da HBIG inativa ou elimina HIV e HCV. A imunoglo­bulina padrão não é efetiva para profilaxia pós-exposição contra infecção por HBV desde que os títulos de anti-HBs estejam muito baixos.

Vacina Contra Hepatite B. Duas vacinas altamente eficazes e seguras, produ­zidas
por tecnologia de DNA recombinante, são licenciadas nos EUA. A vacina original derivada do plasma não é mais produzida nos EUA, mas é usada freqüentemente em outros países. A vacina recombinante tem
10 a 40llg de proteína HBsAg por milímetro adsorvida a hidróxido de alumínio, e algumas contêm timerosal como preservativo. Enquanto a concentração de proteína HBsAg difere em dois produtos de vacina recombinante, taxas iguais de soroconcentração são adquiridas com ambas as vacinas quando admi­nistradas a neonatos, crianças, adolescentes ou adultos jovens nas doses recomendadas. A vacina contra hepatite B pode ser administrada junto a outras vacinas.

Mistura de Vacinas. A resposta imune com o uso de uma ou duas doses de vacina produzida por um fabricante, seguida por uma ou mais doses subseqüentes de vacina de fabricante diferente tem se mostrado semelhante a um plano completo de imunização com um produto único.

Vias de Administração. A vacina é administrada por via intramuscular em região ântero-Iateral ou área deltóide, dependendo da idade do receptor (veja Administração de Vacinas, p. 16). A imunogenicidade da vacina em adultos é diminuída quando aplicada nos glúteos. Em pacientes com distúr­bios de coagulação o risco de hemorragia após a injeção intramuscular pode ser minimizado pela administração imediatamente após o paciente receber fatores de reposição, pelo uso de agulha 23 (ou menor) e pela aplicação de pressão direta no local da administração da vacina por no mínimo dois minu­tos. Já que baixas doses de vacina por via intradérmica resultam em menores taxas de soroconversão e concentração de anti-HB" a imunização intradér­mica não deverá ser usada em neonatos ou crianças e não é recomendada para adultos.

 

Dosagens Recomendadas da Vacina contra Hepatite B:

 

Eficácia e Duração da Proteção. A vacina contra hepatite B licenciada nos EUA tem 90% a 95% de eficácia na prevenção de infecção por HBV e de hepatite B clínica em crianças e adultos suscetíveis. A proteção parece ser duradoura. Estudos a longo prazo de adultos e crianças indicam que a me­mória imunológica permanece intacta por 12 ou mais anos e ela protege contra a infecção crônica por HBV, embora a concentração de anti-HB, possa ficar baixa ou indetectáveL

Doses de Reforço. Em crianças e adultos com estado imunológico normal a rotina de doses de reforço não é recomendada normalmente, Nos pacientes em hemodiálise a necessidade de doses de reforço deve ser avaliada por controle anual de anti-HBs. Uma dose de reforço deveria ser aplicada se a concentração de anti-HBs for menor que 10mUI/mL.

Reações Adversas: Dorno local e temperaturas maiores que 37, 7°C (99,8°F) são os efeitos colaterais mais freqüentem ente citados em adultos e crianças, com o estado febril surgindo em 1 % a 6% dos casos e dor no local da aplicação em 3% a 29% dos casos.

Reações alérgicas têm sido relatadas raramente, Anafilaxia parece ser incomum, ocorrendo em aproximadamente um para cada 600 mil pacientes e, de acordo com os efeitos adversos da vacina relatados, raramente tem ocor­rido em crianças e adolescentes.

Casos de síndrome de Guillain-Barré, de artrite reumatóide e de doenças desmielinizantes do SNC raramente têm sido relatados após imunização con­tra hepatite B. Os dados não mostram associação entre vacina contra hepa­tite B e síndrome de morte súbita neonatal, esclerose múltipla, doença auto­imune ou síndrome de fadiga crônica.

Imunização Durante a Gravidez ou Lactação: Não foram observadas alterações no desenvolvimento fetal quando mulheres grávidas foram imu­nizadas. Devido à infecção por HBV poder resultar em doença severa na mãe e em infecção crônica no recém-nascido, a gravidez não deveria ser conside­rada contra-indicação para a imunização de mulheres. A lactação também não é contra-indicada.

Provas Sorológicas. O teste de suscetibilidade não é indicado rotineiramen­te antes da imunização de crianças ou adolescentes. Testes para infecções pré­vias podem ser considerados em adultos de grupos de alto risco; com altas taxas de infecção por HBV, tais como usuários de drogas injetáveis, homens homosse­xuais ou bis sexuais ativos. Deve-se contatar domiciliares de pessoas HBsAg­positivos, contanto que isso não retarde ou impeça a vacinação em dia.

Testes de rotina pós-imunização não são necessários. Os testes são indica­dos um a dois meses após a. terceira dose da vacina nos seguintes casos: (I) pacientes em hemodiálise; (2) pacientes portadores de HIV; (3) pessoas com risco ocupacional de exposição; (4) pacientes imunocomprometidos com alto risco de exposição ao HBV; (5) pessoas que mantenham relações sexuais com pessoas HBsAg-positivos; e (6) neonatos de mães HBsAg-positivas.

Acompanhamento de Não-respondedores: Pacientes vacinados que não desenvolvem resposta sérica para anti-HBs (≥ 10mUI/mL) após uma série vacinal primária deveriam ser reimunizados (a menos que sejam determina­das HBsAg-positivas). A reimunização consiste de uma a três doses; aque­les que permanecem anti-HBs após reimunização com três doses não pare­cem responder a doses adicionais de vacina.

Alteração das Doses e Esquema: Doses maiores das vacinas, número aumentado de doses ou ambos podem ser necessários para induzir concen­tração profilática de anti-HBs em adultos que realizam hemodiálise (veja Tabela 3.18, p. 294). Doses adicionais ou maiores também podem ser neces­sárias em pessoas imunocomprometidas, incluindo soropositivos HIV. De qualquer forma, existem poucos dados para adultos e nenhum para crianças relacionados à resposta a maiores doses de vacina nesses pacientes. Reco­mendações específicas não podem ser feitas. Em crianças com doença renal crônica progressiva a vacina contra hepatite B é recomendada prematura­mente no curso àa doença, para providenciar proteção e diminuir potencial­mente a necessidade de doses maiores, uma vez iniciada a diálise.

Imunização Universal Pré-exposição. Recomenda-se imunização pré-ex­posição de rotina em todos os recém-nascidos até dois meses de vida, em todas as crianças com 11 ou 12 anos de idade e nas pessoas mais velhas em certos grupos de risco.

Altas taxas de soroconversão e concentrações protetoras de anti-HBs (≥ 10mUI/mL) são adquiridas quando a vacina contra hepatite B é administrada em alguns dos vários esquemas de três doses, incluindo aquelas iniciadas logo após o nascimento de bebês a termo. Diretrizes: (1) ao nascer, ou logo após o nascimento; (2) dose 2 no mínimo um mês após a dose 1; (3) na dose 3 o recém-nascido deve estar com no mínimo seis meses de vida e a terceira dose deve ser dada no mínimo dois meses após a dose 2 e quatro meses após a dose 1. A escolha do esquema deveria ser usada para facilitar as altas taxas de concordância com a série primária de três doses. O esquema de três doses para recém-nascidos de mães HBsAg-negativas deveria ser completado aos 18 meses de idade. Além da imunização de crianças mais velhas, as doses devem ser administradas no esquema de zero, um e seis meses, ou de dois e quatro meses; para adolescentes, o espaçamento em zero, 12 e 14 meses resulta em imunogenicidade equivalente.

A combinação de produtos contendo a vacina contra hepatite B pode ser dada, já que está aprovada pela Administração de Alimentos e Drogas dos EUA para as crian­ças desta idade, e a administração de outro(s) componente(s) de vacina também é justificada.

Falhas na Imunização: Em recém-nascidos com imunização deficiente (o intervalo entre as doses é maior do que um dos esquemas recomendados) a série de três doses pode ser completada sem se considerar o intervalo da última dose de vacina

 

Imunizaçao de pessoas que necessitam usar vacina para Pré-exposição à Hepatite B

 

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Imunização de Crianças e Adolescentes. Desde o início da rotina de imunização em recém-nascidos muitas crianças e adolescentes não estão imunizados, permanecendo em risco de infecção por HBV. Como o risco de infecção por HBV é baixo até a adolescência, a imunização até quatro anos antes da adolescência dará proteção. De qualquer forma, sem imunização durante a primeira infância espera-se a ocorrência de altas taxas de infecção por HBV entre nativos do Alasca e crianças das ilhas do Pacífico (Ásia) residindo em comunidades da primeira geração de imigrantes de países onde a infecção HBV é endêmica. Como resultado, são necessários esforços para alcançar a meta de alta cobertura de imunização entre essas crianças.

Neonatos Pré-termo. Em prematuros pesando menos de 2kg ao nascer e em filhos de mulheres HBsAg-negativas o início da imunização deve ser adiado até o momento da alta hospitalar, se na ocasião o recém-nascido pesar 2kg ou mais, ou até aproximadamente dois meses de idade quando outras rotinas de imunização são realizadas para melhorar a resposta. Esses recém-nasci­dos não precisam realizar teste sorológico para anti-HB" feito rotineiramente após a terceira dose de imunização, de acordo com essa recomendação.

Todos os prematuros nascidos de mães HBsAg-positivas deveriam rece­ber imunoprofilaxia (HBIG e vacina), iniciada, logo que possível, após o nascimento, seguida de teste pós-imunização apropriado.

 

CUIDADOS DE PESSOAS EXPOSTAS (Imunoprofilaxia Pós-exposição):

Prevenção de Infecção Perinatal por HBV. A transmissão perinatal de infec­ção por HBV pode ser prevenida em aproximadamente 95% dos neonatos de mães HBsAg+ com imunoprofilaxia prematura ativa e passiva dos neonatos (ex.: imunização e administração de HBIG). A imunização subseqüente deveria ser completada durante os seis primeiros meses de vida. A imunização contra hepatite B somente deve ser iniciada ao nascimento ou logo após e também é altamente eficaz para prevenir infecções por HBV perinatais.

Rastreamento Soro lógico de Gestantes. Recomenda-se dosagem pré­natal de HBsAg em todas as gestantes, para identificar recém-nascidos que precisem de profilaxia pós-exposição imediata e porque os testes seletivos falham em detectar mais de 50% das mulheres HBsAg+. Os testes deveriam ser feitos durante o início do pré-natal em todas as gestante e deveriam ser repetidos mais tarde, durante a gravidez, em mulheres HBsAg- que tenham alto risco de infecção por HBV (ex.: usuárias de drogas endovenosas e na­quelas com doenças sexualmente transmissíveis) ou que tenham tido hepa­tite clínica. Os contatos domiciliares e parceiros sexuais de mulheres ­HBsAg+, identificados através de rastreamento pré-natal, deveriam ser imuni­zados se forem ou julgarem ser suscetíveis à infecção.

    Controle de Neonatos Nascidos de Mulheres HBsAg+. Estas crianças, incluindo os prematuros, deveriam receber a dose inicial da vacina contra hepatite B durante as primeiras 12 horas de vida e HBIG (0,5mL) deveria ser dada simultaneamente no local. Doses subseqüen­tes de vacina deveriam ser administradas. Em prematuros com menos de 2kg ao nascimento a dose inicial não deveria ser contada no esquema de três doses proposto, e as três doses subseqüentes deveriam ser dadas de acordo com o esquema de imunização para prematuros. Portanto, nessa situação recomenda-se um total de quatro doses.

   Estes bebês devem ser testados sorologicamente para anti-HBs e anti­HBsAg, um a três meses após o término da série de imunização. O teste de HBsAg identificará neonatos que se tornam cronicamente infectados e aju­dará no controle médico a longo prazo. Neonatos com concentrações de anti-HB, de menos de 10mUI/mL e que sejam HBsAg- devem receber três doses adicionais da vacina em um esquema de zero, um e seis meses segui­dos por teste para anti-HBs um mês após a terceira dose. Alternativamente, doses adicionais (1-3) de vacina podem ser administradas, seguidas por teste para anti-Hbs, um mês após cada dose, para determinar se doses subse­qüentes serão necessárias.

Neonatos a Termo de Mães Não-testadas Durante a Gravidez para HB.Ag. Gestantes com estado de HBsAg desconhecido devem realizar exa­mes de sangue logo que possível. Enquanto se aguarda os resultados, o recém-nascido deveria receber a primeira dose de  vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida, na dosagem recomendada para recém-nasci­dos de mães HBsAg+. Como a vacina contra hepatite B, quando dada ao nascer, é altamente eficaz para prevenir infecção perinatal nos recém-nascidos, a adição de HBIG não é vantajosa em termos de custo, pois não há garantia do seu uso quando o estado HBsAg da mãe é desconhecido. Se a mulher apresentar positividade para o HBsAg, o recém-­nascido deverá receber HBIG (0,5mL) logo que possível, mas dentro dos sete primeiros dias de vida, e ser imunizado subseqüentemente. Caso não haja HBIG, o recém-nascido ainda deve receber as duas doses subseqüentes de vacina de hepatite B aos um, dois e seis meses de idade. Se a mãe é HBsAg-, a imunização para hepatite B, na dose e esquema de rotina, deve ser completada.

Prematuros de Mães Não-testadas para HBsAg Durante a Gravidez. O estado matemo de HBsAg deveria ser determinado logo que possível, e o recém-nascido deveria receber vacina contra hepatite B, como recomendado para recém-nascidos a termo nessa situação. Em prematuros com peso me­nor que 2kg ao nascimento deveria ser administrada HBIG (0,5mL) se o esta­do de HBsAg matemo não puder ser determinado dentro das primeiras 12 horas, devido à pobre imunogenicidade da vacina nesses recém-nascidos. A dose inicial da vacina não deveria ser contada entre as três doses neces­sárias para completar as séries de imunização. As três doses subseqüentes (para um total de quatro doses) são dadas de acordo com as recomendações para imunização de prematuros com peso ao nascer menor que 2kg nascidos de mães HBsAg-. Recomenda-se o tes­te de seguimento no fim da imunização em prematuros de mães HBsAg+.

Amamentação. A amamentação de neonatos de mãe HBsAg-positiva não causa risco adicional de o recém-nascido contrair infecção por HBV.