RUBEOLA


Manifestações Clínicas:


Rubéola Congênita. As anomalias mais comumente descritas associadas à sín­drome de rubéola congênita são oftalmológicas (cataratas, retinopatia e glauco­ma congênito), cardíacas (permanência do ducto arterial, estenose de artéria pulmonar periférica), auditiva (surdez sensorioneural) e neurológicas (dis­túrbios de comportamento, meningoencefalites e retardo mental). Além disso, bebês com rubéola congênita freqüentemente apresentam retardo de crescimento e podem ter doença do osso radioluscente, hepatosplenomega­lia, trombocitopenia e lesões cutâneas purpúricas. As formas leves da doen­ça podem ser associadas a pouca ou nenhuma manifestação clínica óbvia ao nascimento. A incidência de defeitos congênitos é de 50% ou mais se a infecção ocorrer durante o primeiro mês da gestação, de 20% a 30% se du­rante o segundo mês e de 5% se durante o terceiro ou quarto mês.

Rubéola Pós-natal: A rubéola é uma doença normalmente leve, caracterizada por um prurido maculopapular eritematoso generalizado, linfadenopatia ge­neralizada (comumente suboccipital, pós-auricular e cervical) e febre baixa. Poliartralgia transitória e poli artrite raramente ocorrem em crianças e são comuns em adolescentes e adultos, especialmente mulheres. A encefalite e a trombocitopenia são complicações raras.


ETIOLOGIA: O vírus da rubéola é um vírus RNA classificado como um rubi vírus da família Togaviridae.


EPIDEMIOLOGIA: O homem é a única fonte de infecção. A rubéola pós-natal é transmitida primariamente através de contato direto ou por gotículas de secre­ções nasofaríngeas. A incidência de pico de infecção ocorre no final do inverno e no início da primavera. Aproximadamente 25% a 50% das infecções são as­sintomáticas. A imunidade ao vírus selvagem ou da vacina normalmente é pro­longada, mas a reinfecção foi demonstrada em raras ocasiões e raramente resul­tou em rubéola congênita. O período de comunicabilidade máxima parece ser de poucos dias antes a cinco a sete dias após o início do prurido. Estudos em voluntários demonstraram a presença do vírus da rubéola nas secreções nasofa­ríngeas de sete dias antes a 14 dias após o início do prurido. Pequena quantidade de bebês com rubéola congênita continuam a compartilhar o vírus nas secreções nasofaríngeas e na urina por um ano ou mais e podem transmitir a infecção a contatos suscetíveis. Em aproximadamente 10% a 20% desses pacientes o vírus pode ser isolado da nasofaringe quando o bebê tem seis meses de idade.

Antes do uso disseminado da vacina, a rubéola era uma doença epidêmica, aparecendo em ciclos de 6-9 anos, com a maioria dos casos ocorrendo em crian­ças. A incidência de rubéola nos Estados Unidos diminuiu em aproximadamen­te 99%, comparando-se com a era pré-vacina. O risco de adquirir rubéola dimi­nuiu em todos os grupos de idade, incluindo adolescentes e adultos jovens. Na era da vacina, a maioria dos casos ocorreu em adultos jovens não-imunizados em epidemias em colégios secundários e ambientes ocupacionais. Embora o número de pessoas suscetíveis tenha diminuído desde a introdução e o uso dis­seminado da vacina contra rubéola, recentes pesquisas sorológicas indicaram que aproximadamente 10% dos adultos jovens são suscetíveis à doença.

O período de incubação da rubéola adquirida pós-natal varia de 14 a 23 dias, normalmente 16 a 18 dias.


PROVAS DIAGNÓSTICAS: O vírus da rubéola pode ser isolado consistentemente de amostras nasais por inoculação na cultura de célula apropriada. Os funcioná­rios de laboratório devem ser notificados de que a rubéola é suspeitada, uma vez que testes adicionais são necessários para detectar o vírus. Swabs de gar­ganta, sangue, urina e líquido cefalorraquidiano também podem ter o vírus, principalmente em bebês infectados por via congênita. Um aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de anticorpos ou na soroconversão entre títulos séri­cos agudos e convalescentes indica infecção. A detecção de anticorpo imuno­globulina M (lgM) específico da rubéola normalmente indica infecção pós-na­tal recente ou infecção congênita em bebê recém-nascido, mas ocorrem resulta­dos falso-positivos. A infecção congênita também pode ser confmnada por con­centrações séricas estáveis ou aumentadas de IgG específica de rubéola ao lon­go de vários meses. Todo esforço deve ser feito para se estabelecer um diagnós­tico laboratorial quando se suspeita de infecção por rubéola em grávidas ou recém-nascidos. O diagnóstico de rubéola congênita em crianças maiores de um ano de idade é difícil; o teste sorológico não é normalmente diagnóstico, e o isolamento viral, mesmo confmnatório, é possível apenas em uma pequena proporção de crianças dessa idade infectadas por via congênita. O teste de inibição da hemaglutinação (HAI) do anticorpo da rubéola, que anteriormen­te era o método de triagem sorológica mais freqüentemente usado, foi em geral suplantado por ensaios igualmente ou mais sensíveis para determinar a imunidade contra a rubéola, incluindo aglutinação do látex, imunoensaio de fluorescência, hemaglutinação passiva, hemólise em gel e testes de imu­noensaios de enzimas. Algumas pessoas nas quais não se detectou anticor­pos pelo teste HAI eram imunes quando a amostra de plasma foi testada por ensaios mais sensíveis.


TRATAMENTO: De suporte

ISOLAMENTO DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Além das precauções de rotina da rubéola pós-natal, recomendam-se precauções relacionadas a gotículas por sete dias após o início do prurido. O isolamento de contatos é indicado em crianças com rubéola congênita suspeita ou provada até que elas tenham pelo menos um ano de idade, a não ser que as culturas nasofaríngeas e de urina após três meses de vida sejam repetidamente negativas para o vírus da rubéola.

MEDIDAS DE CONTROLE

Creches e Escolas. Crianças com rubéola pós-natal devem ser afastadas da esco­la ou da creche por sete dias após o início do prurido. As crianças com rubéola congênita em creches devem ser consideradas contagiosas até que tenham pelo menos um ano de idade, a não ser que as culturas nasofaríngeas e de urina sejam repetidamente negativas para o vírus da rubéola. As mães devem estar cientes do perigo potencial que suas crianças representam no contato com grávidas suscetíveis.

Tratamento de Pessoas Expostas. Quando uma grávida é exposta à rubéola, uma amostra de sangue deve ser obtida o mais rapidamente possível, e testada para anticorpos contra rubéola. Uma alíquota de plasma congelado deve ser armazenada, para possíveis repetições de testes mais tarde. A presença de anti­corpo IgG específico de rubéola em um teste apropriadamente realizado na hora da exposição indica que a pessoa é provavelmente imune. Se o anticorpo não for detectável, uma segunda amostra de sangue deve ser obtida duas a três se­manas depois, e testada concomitantemente com a primeira amostra. Se o resul­tado do segundo teste for negativo, outra amostra de sangue deve ser obtida seis semanas após a exposição, e também testada concomitantemente com a primei­ra amostra; o resultado negativo em ambas as amostras indica que a infecção não ocorreu, e um teste positivo na segunda, mas não na primeira (soroconver­são), indica infecção recente.

Imunoglobulina. O uso rotineiro de imunoglobulina (Ig) para profilaxia pós­exposição da rubéola na gravidez precoce não é recomendado. A administração de Ig deve ser considerada apenas se o término da gravidez não for uma opção. Dados limitados indicam que a Ig intramuscular na dose de 0,55mL/kg pode diminuir a infecção clinicamente aparente em uma pessoa suscetível exposta de 87% a 18%, em comparação com placebo. No entanto, a ausência de sinais clínicos em uma mulher que recebeu Ig intramuscular não garante que a infec­ção fetal foi prevenida. Mulheres que receberam Ig logo após a exposição têm gerado bebês com rubéola congênita.


Vacina. A vacina de vírus vivo contra a rubéola, dada após a exposição, não mostrou que previne a doença, mas, teoricamente, pode preveni-la se adminis­trada dentro de três dias da exposição. A imunização de mulheres expostas não grávidas pode ser indicada porque, se a exposição não resultar em infecção, a imunização vai proteger a pessoa no futuro. A imunização de uma pessoa que está incubando a rubéola natural ou que já é imune não se associa a risco au­mentado de efeitos adversos.

Vacina Contra Rubéola. A vacina de vírus vivo contra a rubéola distribuída nos Estados Unidos é a linhagem RA 27/3, desenvolvida em culturas de células humanas diplóides. A vacina é administrada por injeção subcutânea de 0,5mL sozinha ou, preferivelmente, como vacina combinada contendo as vacinas de sarampo e rubéola (MMR). Pode ser dada simultaneamente com outras vacinas (veja Administração Simultânea de Múltiplas Vacinas, p. 26). Os anticorpos séricos para rubéola são induzidos em 95% ou mais dos receptores após uma única dose aos 12 meses de idade ou mais. A eficácia clínica e os estudos de comparação demonstraram que uma dose confere imunidade a longo prazo, provavelmente por toda a vida, contra infecção clínica e assintomática em mais de 90% das pessoas imunizadas. A infecção assintomática tem ocorrido.

Por causa da recomendação de duas doses de vacina contra sarampo como MMR, duas doses de vacina contra rubéola são dadas rotineiramente agora. Isso fornece uma proteção extra contra falências primárias de vacinas.

Recomendações de Vacinação. Recomenda-se que a vacina contra rubéola seja administrada em combinação com as vacinas contra sarampo e caxumba (MMR) em crianças com 12 a 15 meses de vida e na época do ingresso na escola, aos quatro a seis anos, de acordo com as recomendações para imuniza­ção de rotina contra sarampo; aquelas que não receberam esta dose na idade escolar devem receber a segunda dose o mais rápido possível, mas não após 11 a 12 anos de idade.

Deve-se persistir enfatizando especialmente a imunização de homens e mulhe­res pós-púberes em risco, especialmente universitários, recrutas e funcionários de saúde. Aqueles que não receberam pelo menos uma dose da vacina ou que não apresentam evidência soro1ógica de imunidade à rubéola são considerados susce­tíveis e devem ser imunizados com a vacina MMR. O nascimento antes de 1957 não é evidência aceitável de imunidade à rubéola em mulheres que podem engra­vidar, pois isso fornece apenas evidência presuntiva e não uma prova de imunida­de contra a rubéola. O diagnóstico clínico de infecção não é normalmente confiável e não deve ser aceito como evidência de imunidade. As mulheres devem ser informadas do risco teórico ao feto se estiverem ou se tomarem grávidas dentro de 1 mês após a imunização. As recomendações específicas são as seguintes:

. Mulheres pós-púberes sem documentação de evidência presuntiva de imunidade à rubéola devem ser imunizadas, a não ser que saibam estar grávidas. Devem ser aconselhadas a não engravidar por três meses após receberem a vacina contra rubéola.

. Durante exames de saúde anuais, visitas de planejamento pré-nupcial e familiar e visitas a clínicas de doenças sexualmente transmissíveis, as mu­lheres pós-púberes devem ser avaliadas quanto à suscetibilidade à rubéola e, se suscetíveis, devem ser imunizadas com a vacina MMR. A pré-tria­gem sorológica é indicada apenas se forem implementados acompanha­mento e imunização agressivos.

. A triagem pré-natal de rotina para imunidade à rubéola deve ser realizada, e a vacina contra rubéola, dada como vacina MMR, deve ser administrada a mulheres suscetíveis durante o período imediato pós-parto antes da alta. Os médicos podem ajudar a assegurar a imunização de mulheres suscetíveis perguntando sobre o estado imune das mães de seus pacientes durante visi­tas médicas para o tratamento de recém-nascidos e de crianças maiores.

. A administração prévia ou simultânea de Ig (humana) ou produtos do sangue pode requerer a reimunização (veja Precauções e Contra-indica­ções, abaixo).

. A amamentação não é contra-indicação à imunização pós-parto. Embora o vírus da vacina tenha sido transmitido para bebês lactentes, eles permaneceram as sintomáticos.

. Esforços especiais devem ser feitos para se certificar de que todas as pessoas que planejam freqüentar ou trabalhar em instituições educacio­nais, creches ou outros lugares onde há probabilidade de exposição ou disseminação da rubéola estejam protegidas.

. Todos os funcionários de saúde suscetíveis que possam ser expostos a pacientes com rubéola devem ser imunizados para prevenção ou transmissão da rubéola a pacientes grávidas, assim como para a sua própria saúde.


REAÇÕES ADVERSAS

. A febre se desenvolve em 5% a 15% das crianças suscetíveis que recebem a vacina MMR cinco a 12 dias após a imunização. O prurido ocorre em aproximadamente 5% das pessoas imunizadas. Linfadenopatia leve ocor­re comum ente.

. Dor articular, normalmente em articulações periféricas pequenas, tem sido relatada em aproximadamente 0,5% das crianças pequenas. A artralgia e a artrite transitória tendem a ser mais freqüentes em mulheres pós-púberes suscetíveis, ocorrendo em aproximadamente 25% e 10%, respectivamen­te, nos receptores de vacinas. O envolvimento articular geralmente come­ça sete a 21 dias após a vacinação e é normalmente transitório. Sintomas articulares persistentes ou recorrentes têm sido relatados em mulheres adultas por um grupo de investigadores do Canadá, mas estudos subse­qüentes nos Estados Unidos não apoiaram essa relação.

. A incidência de manifestações articulares após a imunização é menor do que aquela após infecção natural na idade correspondente. Além disso, em pessoas reimunizadas a probabilidade dessas manifestações pode ser consideravelmente menor do que naquelas previamente imunizadas, a maioria das quais já são imunes.

. Queixas neuríticas periféricas transitórias, tais como parestesia e dor nos braços e pernas, também têm sido relatadas, embora raramente.

. Manifestações do sistema nervoso central têm sido relatadas, mas nenhu­ma relação causal com a vacina contra rubéola foi estabelecida.

. A trombocitopenia pode ocorrer após imunização contra rubéola com MMR.


PRECAUÇÕES

. o teste sorológico de rotina em mulheres pós-púberes antes da imunização não é necessário. O teste sorológico é um impedimento potencial para a proteção dessas mulheres contra a rubéola, porque requer duas visitas - uma para identificar pessoas suscetíveis e outra para administrar a vacina. No entanto, uma amostra de sangue pode ser obtida antes da imunização e armazenada por pelo menos três meses. Se uma mulher engravidar após a imunização, a amostra pré-imunização pode ser testada. A demonstração de anticorpos de rubéola na amostra pré-vacina indica imunidade e elimina a ansiedade sobre dados fetais do vírus da vacina contra rubéola. Imunizar crianças suscetíveis cujas mães ou outras mulheres da casa estejam grávidas não causa risco. A maioria das pessoas imunizadas compartilha intermitentemente peque­nas quantidades de vírus da faringe de sete a 28 dias após a imuniza­ção, mas nenhuma evidência de transmissão do vírus da vacina de crianças imunizadas foi encontrada em estudos com mais de 1.200 con­tatos caseiros suscetíveis.

. Doença febril. Crianças com pequenas doenças com ou sem febre, tais como infecções do trato respiratório superior, podem ser imunizadas (veja Segurança e Contra-indicações de Vacinas, p. 30). A febre em si não é contra-indicação à imunização. No entanto, se outras manifesta­ções sugerem doença mais séria, a criança não deve ser imunizada atéque a recuperação tenha ocorrido.

. Administração recente de IG. As preparações de imunoglobulina po­dem interferir na resposta sorológica à vacina contra rubéola. Uma vez que a vacina contra rubéola normalmente é dada como MMR e já que altas doses de IG (tais como aquelas para o tratamento da doença de Kawasaki) podem inibir a resposta à vacina contra sarampo por inter­valos mais longos, a imunização contra rubéola como parte da vacina MMR necessita de interrupção por períodos maiores em tais circuns­tâncias. A vacina contra rubéola pode ser dada a mulheres após o parto simultaneamente à IG anti-Rh (D) ou após os produtos do sangue serem dados, mas essas mulheres devem ser tes­tadas oito ou mais semanas depois, para se determinar se desenvolve­ram resposta ativa de anticorpos.

. Imunidade alterada. Pacientes imunocomprometidos com distúrbios as­sociados à severidade aumentada de infecções virais não devem receber a vacina de vírus vivo contra rubéola enquanto forem imunodeficientes. As exceções são pacientes com infecção sintomática pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que não estão severamente imunocomprometidos; esses pacientes podem ser imunizados contra a rubéola com MMR. O risco de exposição à rubéola dos pacientes com imunidade alterada pode ser reduzido imunizando seus contatos próximos suscetíveis.

. Corticosteróides. Nos pacientes que receberam altas doses de corticoste­róides por 14 dias ou mais e que não são imunocomprometidos o intervalo recomendado antes da imunização é de pelo menos um mês (veja Crianças Imunocomprometidas.