VARICELA-ZÓSTER


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A infecção primária resulta em catapora, manifesta­da por rash generalizado, prurítico e vesicular, consistindo tipicamente de 250 a 500 lesões, febre leve e sintomas sistêmicos. As complicações incluem supe­rinfecção bacteriana de lesões da pele, trombocitopenia, artrite, hepatite, ataxia cerebelar, encefalite, meningite ou glomerulonefrite. A doença estreptocócica invasiva do grupo A tem sido relatada cada vez mais como uma complicação. A doença pode ser mais severa em adolescentes e adultos. A síndrome de Reye pode se seguir a alguns casos de catapora, embora a incidência de síndrome de Reye tenha declinado dramaticamente com a diminuição do uso de ácido acetilsalicílico durante a varicela ou doenças do tipo gripais. Em crianças imunocomprometidas pode se desenvolver varicela severa progres­siva, caracterizada por erupção continuada de lesões e febre alta na segunda semana de doença, assim como encefalite, hepatite ou pneumonia. A varicela hemorrágica é mais comum entre pacientes imunocomprometidos. A pneumo­nia é relativamente menos comum entre crianças imunocompetentes, mas é a complicação mais comum em adultos. Em crianças com infecção pelo vírus da imunodeticiência humana (IDV), a varicela crônica ou recorrente (herpes zós­ter disseminado) pode se desenvolver, com novas lesões aparecendo por meses. A varicela é um dos mais importantes fatores de risco para doença estreptocócica invasiva do grupo A. Varicela severa e até mesmo fatal foi relatada em crianças normalmente saudáveis recebendo cursos intermitentes de corticosteróide para tratamento de asma e outras doenças. O risco é espe­cialmente perigoso quando o corticosteróide é dado durante o período de incubação para catapora.

O vírus estabelece latência nos gânglios da raiz dorsal durante a infecção primária. A reativação resulta no herpes zóster. Lesões vesiculares agrupa­das aparecem na distribuição de um a três dermátomos sensoriais, algumas vezes acompanhadas de dor localizada na área. A neuralgia pós-herpética é definida como uma dor que persiste após um mês. Os sintomas sistêmicos são poucos. O zóster pode ocasionalmente se tornar disseminado em paci­entes imunocomprometidos, com lesões aparecendo fora dos dermátomos primários e com complicações viscerais.

A infecção fetal após a varicela materna durante o primeiro ou o princípio do segundo trimestre de gravidez resulta ocasionalmente em embriopatia por varicela, que é caracterizada por atrofia de membros e marcação da pele na extremidade (a síndrome de varicela congênita). Podem ocorrer manifestações do sistema nervoso central e do olho. As crianças expostas ao vírus da varice­la-zóster no útero durante o segundo grupo de 20 semanas de gravidez podem desenvolver varicela inaparente e zóster subseqüente com pouca idade, sem apresentarem varicela extra-uterina. A infecção por varicela pode ser fatal para um bebê se a mãe desenvolver varicela cinco dias antes a dois dias após o parto. Quando a varicela se desenvolve na mãe mais de cinco dias antes do parto e a idade gestacional é de 28 semanas ou mais, a severidade da doença no recém-nascido é modificada pela transferência transplacentária de anticor­po IgG materno específico para o vírus varicela-zóster (VZV).


ETIOLOGIA: O vírus varicela-zóster é um membro da família herpesvírus.


EPIDEMIOLOGIA: Os humanos são a única fonte de infecção para esse vírus altamente contagioso. O homem é infectado quando o vírus entra em contato com a mucosa do trato respiratório superior ou a conjuntiva. A transmissão pessoa a pessoa ocorre primariamente por contato direto com pacientes com varicela ou zóster e ocasionalmente ocorre por disseminação aérea de secre­ções do trato respiratório e, raramente, de lesões de zóster. A infecção no útero também pode ocorrer como resultado de passagem transplacentária de vírus durante a infecção materna por varicela e, ocasionalmente, com zóster. A infec­ção pelo vírus da varicela-zóster em um membro da casa normalmente resulta em infecção de quase todas as pessoas suscetíveis dessa casa. As crianças que adquirem suas infecções em casa (casos secundários na família) podem ter doenças mais severas do que aquelas no caso-índice. A transmissão noso­comial é bem documentada em unidades pediátricas, mas a transmissão é rara em berçários de recém-nascidos.

Em climas temperados, a varicela é uma doença da infância que é mais comum durante o fim do inverno e o início da primavera. Em climas tropicais a epidemio­logia da varicela parece diferir; a sazonalidade é descrita menos claramente, e uma maior proporção de adultos é suscetível à varicela, comparando-se com adultos de climas temperados. A maioria dos casos de varicela nos Estados Unidos ocorre em crianças menores de 10 anos de idade. A imunidade é normal­mente por toda a vida. A imunidade celular é mais importante do que a imunidade humoral, tanto para limitar a extensão da infecção primária com VZV quanto para prevenir a reativação do vírus com herpes zóster. Pensa-se que a reinfecção sintomática seja incomum em pessoas imunocompetentes, embora a reinfecção assintomática ocorra. A infecção primária assintomática não é normal, mas uma vez que os casos são leves, podem não ser reconhecidos.

Pessoas imunocomprometidas com infecção primária (varicela) ou recor­rente (zóster) estão em risco aumentado de doença severa. A catapora e o zóster disseminados são mais prováveis de se desenvolver em crianças com defeitos da célula T congênitos ou síndrome da imunodeficiência adquirida do que em crianças com anormalidades da célula B. Outros grupos de pacientes pediátricos que podem experimentar doença mais severa ou complicada incluem bebês, adolescentes, pacientes com distúrbios crônicos cutâneos ou pulmona­res e pacientes recebendo corticosteróides sistêmicos ou terapia de longo prazo com salicilatos. A taxa de ataque na síndrome de varicela congênita em bebês nascidos de mães com varicela entre zero e 12 semanas de gestação é de 0,4% e é de 2% quando a infecção ocorre entre 13 e 20 semanas de gestação. Em um estudo, o zóster durante as fases lactente e pré-escolar ocorreu em 0,8% dos bebês com exposição intra-uterina ao VZV entre 13 e 24 semanas de gestação e em 1,7% dos bebês em exposição entre 25 e 36 semanas de gestação.

Os pacientes são mais contagiosos um a dois dias antes e logo após o início do rash. O período de contágio, no entanto, pode persistir até que as lesões adquiram crosta. Em pacientes imunocomprometidos com varicela pro­gressiva, o período de contágio provavelmente durará por todo o período de erupção de novas lesões.

O período de incubação é nonnalmente de 14 a 16 dias, ocasionalmente cedo (10 dias) ou tarde (21 dias) após o contato. Pode se prolongar por até 28 dias com o uso da imunoglobulina contra varicela-zóster (VZIG) e encurtar em pacientes imunocomprometidos. A varicela pode se desenvolver entre um e 16 dias de vida em bebês nascidos de mães com varicela ativa; o intervalo nonnal do início do rash em uma mãe até o início no seu neonato é de nove a 15 dias.


PROVAS DIAGNÓSTICAS: O vírus da varicela pode ser isolado de raspados da base da vesícula durante os primeiros três a quatro dias da erupção, mas raramente de outros locais, incluindo secreções do trato respiratório. Um aumento signi­ficativo dos anticorpos IgG séricos contra a varicela, por qualquer ensaio sorológico padrão, pode confinnar retrospectivamente o diagnóstico. Esses testes de anticorpos são confiáveis para determinar o estado imune em hospe­deiros saudáveis após a infecção natural, mas não são necessariamente con­fiáveis em pessoas imunocomprometidas. Muitos testes disponíveis comercialmente não são suficientemen­te sensíveis para demonstrar resposta de anticorpos induzida por vacina.

TRATAMENTO: A varicela e o zóster podem ser tratados com aciclovir, valaciclovir, fanciclovir e foscamet intravenoso ou oral. A decisão de usar a terapia e a duração e a via de terapia devem ser determinadas pelos fatores específicos do hospedeiro, pela extensão da infecção e pela resposta inicial à terapia. As drogas antivirais têm uma janela limitada de oportunidade para afetar o resul­tado da infecção por varicela-zóster. Em hospedeiros imunocompetentes, a maior parte da replicação do vírus terá cessado até 72 horas após o início do rash. A duração é estendida em hospedeiros imunocomprometidos. O aciclo­vir oral não é recomendado para uso de rotina em crianças nonnalmente saudá­veis com varicela. A administração dentro de 24 horas do início do rash resulta apenas em diminuição modesta dos sintomas. O aciclovir oral deve ser consi­derado em pessoas nonnalmente saudáveis com risco aumentado de varicela moderada a severa - tais como os maiores de 12 anos de idade, os portadores de distúrbios crônicos cutâneos ou pulmonares, pacientes recebendo terapia de longo prazo com salicilato e doentes recebendo cursos curtos, intermiten­tes ou aerossolizados de corticosteróides. Alguns especialistas também recomendam o uso de aciclovir oral para casos secundários caseiros, nos quais a doença normalmente é mais severa.

O aciclovir oral não é normalmente recomendado para adolescentes grávi­das ou adultos com varicela não-complicada, uma vez que os riscos e os benefícios para o feto e a mãe são desconhecidos. Alguns especialistas, no entanto, recomendam aciclovir oral para grávidas com varicela, especialmente durante o segundo e terceiro trimestres. O aciclovir intravenoso é recomenda­do para pacientes grávidas com complicações sérias da varicela.


ISOLAMENTO DO PACIENTE HOSPITALIZADO: Além das precauções de rotina, re­comendam-se precauções aéreas e de contato em relação aos pacientes com varicela por um mínimo de cinco dias após o início do rash e enquanto este permanecer vesicular, período que, em pacientes imunocomprometidos, pode ser de uma semana ou mais. Para pacientes suscetíveis expostos indicam-se precauções áreas e de contato de oito a 21 dias após o início do rash e também no paciente-índice; essas precauções devem ser mantidas até 28 dias após a exposição naqueles que receberam VZIG.

Precauções respiratórias e de contato são recomendadas para recém-nasci­dos de mães com varicela; e se ainda hospitalizados, continuar até 21 dias de vida, ou 28 dias de idade se receberam VZIG. Bebês com embriopatia por varicela não precisam de isolamento.

Pacientes imunocomprometidos que têm zóster (localizado ou dissemina­do) e pacientes imunocompetentes com zóster disseminado requerem precau­ções ambientais e de contato durante toda a doença. Nos pacientes imuno­comprometidos com zóster localizado são indicadas precauções de contato até que todas as lesões adquiram crostas.


MEDIDAS DE CONTROLE

Creches e Escolas. Crianças com catapora não-complicada que foram afasta­das da escola ou da creche podem retomar quando o rash tiver adquirido crosta, o que pode levar vários dias nos casos leves e várias semanas nos casos severos ou em crianças imunocomprometidas. Em casos leves com ape­nas poucas lesões e resolução rápida, as crianças podem voltar mais cedo se todas as lesões tiverem crostas. Crianças imunocomprometidas e outras com curso prolongado devem ser afastadas enquanto durar a erupção vesicular.

O afastamento de crianças com zóster cujas lesões não possam ser cober­tas se baseia em critérios similares. As crianças afastadas podem retomar após as lesões terem adquirido crostas. As lesões cobertas parecem apresentar pouco risco a pessoas suscetíveis. Crianças mais velhas e funcionários com zóster devem ser instruídos a lavar as mãos se tocarem em lesões potencial­mente infecciosas.


TRATAMENTO DE PESSOAS EXPOSTAS

Intervenções potenciais em pessoas suscetíveis expostas a paciente com va­ricela incluem VZIG (uma dose até quatro dias após a exposição) ou vacina contra varicela (uma dose até 72 horas após a exposição).

Exposição em Hospital. Se ocorrer exposição inadvertida em hospital através de paciente, funcionário ou visitante infectado, as seguintes medidas de con­trole são recomendadas:

. Os funcionários e pacientes expostos e que são suscetíveis à varicela devem ser identificados.

. A imunoglobulina contra varicela-zóster deve ser administrada aos candidatos apropriados.

. Todos os pacientes suscetíveis expostos devem receber alta o mais rápi­do possível.

. Todos os pacientes suscetíveis expostos que não possam receber alta devem ser colocados em isolamento rígido de oito a 21 dias após a expo­sição ao paciente-índice. Para aqueles que receberam VZIG o isolamento rígido deve se prolongar até o dia 28.

. Todos os funcionários expostos suscetíveis devem receber licença ou devem se licenciar do contato com pacientes do dia 8 ao dia 21 após exposição a paciente infeccioso. O intervalo vai até o dia 28 para aqueles que receberam VZIG.

. Para o manejo de funcionários imunizados não se considera necessário o teste sorológico para imunidade, porque 99% dos adultos são soroposi­tivos após a segunda dose da vacina. No entanto, uma vez que a soro­conversão não resulta sempre em proteção completa contra a doença, testar receptores de vacina para soropositividade imediatamente após a exposição e retestá-los cinco a seis dias após para resposta anamnésica é uma estratégia potencialmente eficaz para identificar aqueles que permanecem em risco de varicela. Para mais informações, veja as recomenda­ções do Comitê de Aconselhamento sobre Práticas de Imunização (ACIP) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

. A imunização contra varicela é recomendada para funcionários suscetíveis se a varicela não se desenvolver com a exposição.

Imunização Pós-exposição. A Academia Americana de Pediatria recomenda a administração de vacina contra varicela em crianças suscetíveis dentro de 72 horas e possivelmente até 120 horas após a exposição à varicela, para prevenir ou modificar significativamente a doença. Se a exposição à varicela não causar infecção, a imunização pós-exposição com a varicela deve resul­tar em proteção contra exposição subseqüente. Os médicos devem avisar aos pais e suas crianças nessas circunstâncias que a vacina pode não prote­ger contra a doença e que algumas crianças podem ter sido expostas na mesma época do caso-índice. A vacina não vai proteger nesse último caso, e uma varicela moderada ou severa pode se desenvolver em crianças dentro de poucos dias após a imunização em tais situações. Não há evidência de que a administração de vacina contra varicela durante o estado pré-sintomá­tico ou prodrômico da doença aumente o risco de eventos adversos associa­dos à vacina ou de uma doença natural mais severa.


Quimioprofilaxia. Não se recomenda aciclovir oral.

Imunoprofilaxia Passiva. Pessoas suscetíveis em alto risco de desenvolver

varicela severa devem receber VZIG dentro de 96 horas; para eficácia máxima, ela deve ser dada o mais rápido possível após a exposição.

A decisão de administrar a VZIG depende de três fatores: (1) a probabilida­de de que as complicações da varicela se desenvolvam se a pessoa for infec­tada; (2) a probabilidade de que uma dada exposição à varicela ou zóster váresultar em infecção; e (3) a probabilidade de que a pessoa exposta seja susce­tível à varicela.

A exposição domiciliar à varicela apresenta risco quase certo de infecção; a exposição a um contato imunocompetente com varicela cujo rash esteja presente por mais de cinco dias representa baixo risco. Pessoas com história de varicela são normalmente consideradas imunes. No entanto, pessoas sem tal história também podem ser imunes. Ao decidir se um adolescente ou adulto jovem sem história de infecção por varicela tem probabilidade de ser imune, o questionamento cuidadoso sobre o seguinte pode ser útil: (1) história de vari­cela em outros irmãos (principalmente irmãos mais novos); (2) apurar se o paciente freqüentou uma escola urbana; (3) exposição prévia a pessoas com catapora ou zóster; e (4) infância em clima temperado e outras pistas, como descrição clínica da doença.

Em pessoas imunocompetentes, o teste sorológico para determinado esta­do imune é confiável, mas em pacientes imunocomprometidos, o uso de testes sorológicos para determinar o estado imune pode não ser confiável. Uma história de varicela cuidadosamente obtida deve ser a consideração primária na determinação da imunidade em pacientes imunocomprometidos. Normalmente aconselha-se a administração de VZIG a crianças imunocomprometidas expostas sem história de varicela, independentemente dos resultados soroló­gicos. No entanto alguns especialistas não recomendam a administração de VZIG quando a criança é soropositiva, se determinada por um ensaio sensível (ex.: aglutinação do látex [LA] ou imunoensaio de enzima [EIA]), e não recebeu um produto sangüíneo que possa ter fornecido anticorpo passivo.

Os pacientes que recebem imunoglobulina intravenosa em altas doses mensais (IGIV) (400mg/kg) têm probabilidade de serem protegidos e provavel­mente não precisam da VZIG se a última dose da IGIV foi dada três semanas ou menos antes da exposição.

Administração e Dose. A imunoglobulina contra a varicela-zóster é dada por injeção intramuscular (IM). A VZIG contém entre 10% e 18% de globulina e não contém timerosal. Dá-se um frasco (volume aproximado, 1,25mL) conten­do 125U para cada 10kg de peso corporal, e é a dose mínima. A dose máxima sugerida de VZIG é de 625U (ex.: cinco frascos).

Desconforto local após a injeção IM, o efeito adverso mais freqüente, é comum e pode ser diminuído se a VZIG estiver em temperatura ambiente quan­do administrada. O uso de VZIG em pacientes com diátese sangrando deve ser evitado, assim como outras injeções IM, se possível. A imunoglobulina intra­venosa seria uma alternativa aceitável nessa situação. A VZIG nunca deve ser dada por via intravenosa.

Indicações para VZIG. As Tabelas abaixo indicam pessoas suscetíveis que devem receber VZIG, incluindo pessoas imunocom­prometidas, grávidas suscetíveis e certos recém-nascidos.


Indicações de VZIG em pessoas saudáveis conforme tipo de exposição à Varicela ou Zoster:



Indicação de VZIG na presença de exposição significativa:



Em bebês saudáveis, a termo, expostos na fase pós-natal à varicela, inclu­indo aqueles cujo rash da mãe se desenvolveu mais de 48 horas após o parto, a VZIG não é indicada. Alguns especialistas aconselham o uso de VZIG em qualquer recém-nascido suscetível exposto com doença cutânea severa.

. Adultos saudáveis. A imunoglobulina contra varicela-zóster pode ser dada a adultos suscetíveis saudáveis após exposição à varicela, mas a VZIG não é recomendada de rotina. Um curso de sete dias de aciclovir pode ser dado a adultos suscetíveis, começando sete a nove dias após a exposição à varicela, se a vacina for contra-indicada, ou a pessoas com apresentações tardias. A maioria dos adultos sem história ou com histó­ria incerta de catapora tem alta probabilidade de imunidade.

. Exposições subseqüentes e acompanhamento de receptores de VZIG. Uma vez que a administração de VZIG pode fazer com que a infecção por varicela seja assintomática, o teste de receptores dois meses ou mais após a administração de VZIG, para a confirmação de seu estado imune, pode ser útil no evento de exposição subseqüente de receptor em quem a varicela não se desenvolveu. No entanto alguns especialistas aconse­lhariam a administração de VZIG independentemente dos resultados soro lógicos, por causa da pouca confiabilidade do teste sorológico em pessoas imunocomprometidas e da incerteza sobre se a infecção assin­tomática após a administração de VZIG confere proteção duradoura.

A duração da proteção dos receptores de VZIG contra varicela é desconhe­cida. Se uma segunda exposição ocorrer mais de três semanas após a adminis­tração de VZIG em um receptor em quem a varicela não se desenvolveu, outra dose de VZIG deve ser dada.



IMUNIZAÇÃO ATIVA

Vacina. A vacina contra varicela é uma preparação viva atenuada da linhagem de OKA selvagem atenuada e seriadamente propagada. O produto contém pe­quena quantidade de neomicina e gelatina. A vacina foi licenciada em março de 1995 pela Food and Drug Administration dos Estados Unidos para uso em pessoas saudáveis com 12 meses de vida ou mais, que não tiveram varicela.

Dose e Administração. A dose recomendada da vacina é 0,5mL, que forne­ce pelo menos 1.350 unidades formadoras de placas de VZV. Recomenda-se administração subcutânea, embora a via 1M tenha demonstrado taxas simila­res de soroconversão.

Imunogenicidade. Mais de 95% das crianças saudáveis imunizadas entre 12 meses e 12 anos de idade desenvolvem resposta imune humoral e celular ao VZV após uma dose única de vacina contra varicela. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, as taxas de soroconversão são de 78% a 82% após uma dose e de 99% após duas doses.

Eficácia. O produto atualmente licenciado apresenta eficácia de 85% a 90% na prevenção de varicela em crianças durante epidemias, e é 100% eficaz na preven­ção da doença moderada ou severa. A cada ano após a imunização contra varicela, uma leve síndrome de varicela-like se desenvolve em I % a 4% das crianças imuni­zadas. Nem a taxa nem a severidade da varicela aumenta com o tempo após a imunização. A varicela em receptores da vacina tem sido mais leve do que aquela que ocorre em crianças não-imunizadas, com uma média de 15 a 32 vesículas, menor taxa de febre (10% com temperatura maior ou igual a 39ºC [102°F]) e recupe­ração rápida. Em certas horas a doença é tão leve que não é facilmente reconhecí­vel como varicela, porque as lesões de pele podem se assemelhar a mordidas de insetos. Em contraste, o número médio de lesões em crianças não-imunizadas com varicela é de mais de 250. No entanto, os receptores da vacina com doença leve podem ser potencialmente infecciosos a pessoas suscetíveis.

Duração da Imunidade. Embora haja muita preocupação sobre a diminui­ção da imunidade, avaliações de comportamento de crianças imunizadas du­rante testes clínicos pré-licenciamento nos Estados Unidos revelam proteção por pelo menos 11 anos, e estudos no Japão indicam proteção por pelo menos 20 anos. No entanto, esses estudos ocorreram durante um período quando uma quantidade substancial de VZV do tipo selvagem estava presente na comunidade, com muitas oportunidades de reforçar uma imunidade por infec­ção subclínica em pessoas imunizadas. A experiência com outras vacinas de vírus vivo (ex.: sarampo e rubéola) sugere que a imunidade permaneça alta ao longo da vida; a razão primária para a segunda dose da vacina contra o saram­po é induzir a proteção em crianças sem uma resposta adequada à primeira dose, não por causa de diminuição da imunidade. Estudos de acompanhamen­to de testes clínicos em crianças foram realizados para determinar a necessidade, se tanto, de doses adicionais de vacinas contra varicela: desde 2007 a Academia Americana de Pediatria tem recomendado uma 2ª dose da vacina contra varicela (dose de reforço) independentemente da idade, estando incluída no calendário vacinal entre 4-6 anos.

Administração Simultânea com Outras Vacinas. A vacina contra a varicela pode ser administrada simultaneamente com a vacina contra sarampo-caxumba­rubéola (MMR), mas com seringas e locais de injeção exclusivos. Se não forem administradas simultaneamente, o intervalo de administração deve ser de pelo menos quatro semanas. Embora sejam necessários mais estudos de imunogeni­cidade sobre o uso da vacina contra varicela administrada simultaneamente com DTPa (toxóides diftérico e tetânico e coqueluche acelular), poliovírus, hepatite B, ou vacina contra Haemophilus influenzae tipo B, nenhuma razão existe para a suspeita de que a vacina contra varicela vá afetar a resposta imune a essas outras vacinas. Quando necessário, a vacina contra varicela pode ser dada simultaneamente ou em qualquer intervalo antes ou após dessas vacinas.

Eventos Adversos. A vacina contra varicela é segura; as reações são geral­mente leves e ocorrem com uma freqüência total de aproximadamente 5% a 35%. Aproximadamente 20% das pessoas imunizadas vão experimentar leves reações no local da injeção (ex.: dor, vermelhidão, edema). Em aproximadamen­te 3% a 5% das crianças imunizadas desenvolve-se rash localizado, e em um adicional de 3% a 5% desenvolve-se rash generalizado varicela-like. Esses rashes consistem tipicamente de duas a cinco lesões e podem ser maculopa­pulosos ao invés de vesiculosos; as lesões normalmente aparecem cinco a 26 dias após a imunização. No entanto, a maioria dos rashes variceliformes que ocorrem dentro das primeiras duas semanas após a imunização contra varicela são devidos a VZV do tipo selvagem. Embora tenha sido observada tempera­tura maior que 39ºC (102°F) um a 42 dias após a imunização em 15% das crian­ças imunizadas saudáveis, a febre também ocorre em percentagem similar de crianças recebendo placebo, e não é considerada um evento adverso signifi­cativo da imunização. Temperatura maior que 38ºC (100ºF) tem sido relatada em 10% dos adolescentes e adultos imunizados com a vacina. Eventos adversos sérios, tais como encefalite, ataxia, eritema multiforme, síndrome de Stevens­Johnson, pneumonia, trombocitopenia, convulsões, neuropatia e morte, foram relatados raramente em associação temporal com a vacina de varicela. Em momentos muito raros foi estabelecida uma relação causal entre a vacina con­tra varicela e alguns desses eventos adversos sérios. Em alguns casos foi identificado um VZV do tipo selvagem ou outro causal. Na vasta maioria dos casos os dados são insuficientes para determinar associação causal.

Herpes Zóster após Imunização. O vírus da vacina contra varicela causou herpes zóster em pessoas imunocompetentes e imunocomprometidas 25 a 722 dias após a imunização. Os dados de vigilância pós-licenciamento indicam que o risco e idade específicos de herpes zóster parecem ser menores entre crian­ças imunocompetentes imunizadas com vacina contra varicela do que entre aquelas que tiveram infecção natural. Um estudo baseado em população indi­cou que a incidência de herpes zóster após a infecção natural por varicela entre crianças imunocompetentes e menores de 20 anos de idade foi de 68 por 100 mil pessoas/ano, enquanto que a taxa relatada de herpes zóster após imunização contra varicela entre pessoas imunocompetentes foi de aproxima­damente 2,6 por 100 mil doses de vacina distribuídas (coe, dados não-publi­cados). No entanto, essas taxas devem ser comparadas com cautela, porque as taxas anteriores são baseadas em populações monitorizadas ativamente por períodos maiores do que a vigilância passiva após imunização. O VZV do tipo selvagem também foi identificado em pessoas com herpes zóster após imuni­zação, indicando que o herpes zóster em pessoas imunizadas também pode resultar de infecção antecedente por varicela natural.

Transmissão de Vírus Associada à Vacina. A experiência de 1995, com mais de 14 milhões de doses de vacina contra varicela distribuídas nos Esta­dos Unidos, indica que a transmissão de vírus associada à vacina para conta­tos é extremamente rara (apenas três casos bem documentados) e ocorre ape­nas se a pessoa imunizada desenvolver rash (Merck and Company, Inc., dados não-publicados).

O papel do VZIG ou do aciclovir como profilaxia em pessoas com alto risco, expostas a pessoas imunizadas com lesões, vai ser de difícil avaliação, devido à raridade da transmissão. Se o contato ocorrer inadvertidamente, o uso roti­neiro de VZIG não é recomendado, porque a transmissão é rara e a doença, se se desenvolver, provavelmente será leve. No entanto, alguns especialistas acreditam que pessoas imunocomprometidas nas quais se desenvolvem le­sões de pele, possivelmente relacionadas ao vírus da vacina, devem receber tratamento com acic1ovir.

Armazenamento. As diferentes apresentações da vacina disponíveis devem ser armazenadas em refrigerador a uma temperatura de 2°C-8°C (36°F-46°F) por até 72 horas contínuas antes da administração. O diluente usado para recons­tituição deve ser armazenado separadamente em um refrigerador ou à tempera­tura ambiente. Uma vez que a vacina tenha sido reconstituída, deve ser injeta­da o mais cedo possível, e descartada se não for usada dentro de 30 minutos.


Recomendações para Imunização. Recomenda-se a imunização universal de bebês, de crianças mais velhas suscetíveis e de adolescentes sem contra-indicação, com base na freqüência de complicações sérias e mortes após infecção por varicela selvagem, no custo excessivo para a família e a sociedade, causado pela infecção por varicela, e na eficácia e segurança da vacina contra varicela viva atenuada. A suscetibilidade é definida pela falta de prova de imunização contra varicela, de história confiável de varicela ou pela ausência de evidência soroló­gica de varicela. As recomendações são as seguintes:

. A partir de 1 anos de idade e adultos:

Duas doses de vacina contra varicela (com intervalos de 4 a 8 semanas) é a reco­mendação da para imunização universal de todos os indivíduos imunocompe­tentes sem história confiável ou evidência sorológica de varicela.


Teste sorológico antes e após a imunização:

Um adulto, adolescente ou criança com história confiável de varicela pode ser considerado imune, e a imunização é desnecessária. Já que aproximadamente 70% a 90% das pessoas com 18 anos de idade ou mais sem história confiável de varicela também serão imunes, pode ter um bom custo-benefício realizar testes sorológicos em pessoas com 13 anos de idade ou mais e imunizar aque­las soronegativas. Se o teste sorológico for realizado, deve ser desenvolvido um sistema de rastreamento para pessoas soronegativas, visando assegurar que pessoas suscetíveis sejam imunizadas. No entanto, o teste sorológico não é necessário, porque a vacina contra varicela é bem tolerada em pessoas imu­nes por doença prévia. Em algumas situações a imunização universal será mais fácil de implementar do que o teste e o rastreamento sorológico. A maioria das crianças menores de três anos de idade sem história confiável de varicela deve ser considerada suscetível e imunizada sem teste sorológico. No entanto, dados de algumas populações indicam que grande proporção de crianças de nove a 12 anos de idade com história incerta de varicela será imune, e que o teste sorológico antes da decisão sobre imunização pode ter um bom custo­benefício. As taxas de soroconversão após uma dose de vacina contra varice­la em crianças menores de 13 anos de idade e após duas doses em adolescen­tes e adultos são tão altas que o teste sorológico após a imunização é desne­cessário.

O EIA celular é o teste sorológico disponível comercialmente mais comu­mente usado para VZV. A sensibilidade desse teste é suficiente para determi­nar a imunidade após a varicela natural, mas ele pode não ser sensível o suficiente para determinar imunidade induzida por vacina. Testes como o de anticorpo fluorescente contra o antígeno de membrana (FAMA) e testes LA são mais sensíveis, porém o ensaio FAMA não está disponível comercialmen­te e o ensaio LA não é conveniente para testes em massa.


Contra-indicações e Precauções:

Doença Intercorrente. Assim como em outras vacinas, a vacina contra varice­la não deve ser administrada a pessoas com doenças moderadas ou severas, com ou sem febre.

Pacientes Imunocomprometidos

Recomendações gerais. A vacina contra varicela não deve ser administra­da rotineiramente a crianças com imunodeficiência de linfócitos T, incluindo aquelas com leucemia, linfoma, outras neoplasias malignas afetando a medula óssea ou os sistemas linfáticos e anormalidades congênitas da célula T. As exceções incluem crianças com leu­cemia linfocítica aguda (ALL), para as quais a vacina pode ser dada em condi­ções de estudo, e certas crianças assinto­máticas infectadas com HIV. Crianças com imunidade humoral podem ser imunizadas.

A imunodeficiência deve ser excluída antes da imunização em crianças com história familiar de imunodeficiência hereditária. A presença de um membro da família imunodeficiente ou HIV-positivo não contra-indica o uso da vacina em outros membros da família.

Leucemia linfocítica aguda. Embora a vacina atual não seja licenciada para uso de rotina em crianças com neoplasias malignas, a imunização deve ser considerada quando uma criança com ALL estiver em emissão contínua por pelo menos um ano e com contagem de linfócitos maior que 700/µL (0,7 x 109/L) e contagem de plaquetas maior que 100 x 103/ µL (100 x 109/L). A imunização demonstrou ser segura, imunogênica e eficaz nessas crianças, e a vacina pode ser obtida gratuitamente para uso em protocolo de pesquisa. Esse protocolo requer aprovação pela junta de revisão institucional apropriada, assim como monitoração para segurança.

Infecção por HIV. A triagem de rotina para HIV não é indicada antes da imunização de rotina contra varicela. As crianças com infecção por HIV reco­nhecida podem estar em risco aumentado de morbidade pela varicela e pelo herpes zóster, comparadas a crianças saudáveis. Dados limitados sobre a imu­nização de crianças infectadas pelo HIV no CDC classe I, com 25% ou mais de linfócitos T CD4+ indicam que a vacina é segura, imunogênica e eficaz. Por­tanto, após pesar os riscos potenciais e os benefícios, a vacina contra varicela deve ser considerada em crianças infectadas pelo HIV no CDC classe 1 com 25% ou mais de linfócitos T CD4+. Crianças compatíveis devem receber duas doses de vacina contra varicela, com intervalo de três meses entre as doses, e retomar para avaliação se experimentarem rash varicela-like pós-imunização. Com o uso aumentado da vacina contra varicela e a diminuição resultante da incidência da varicela na comunidade, a exposição de hospedeiros imunocom­prometidos ao VZV vai diminuir. A medida que o risco de exposição diminui e mais dados são gerados sobre o uso da vacina contra varicela em populações de alto risco, o risco versus benefício da imunização contra varicela em crian­ças infectadas por HIV necessitará de avaliação.

Crianças recebendo corticosteróides. A vacina contra varicela não deve ser administrada a pessoas que estão recebendo altas doses de corticosterói­des sistêmicas (2mg/kg por dia ou mais de prednisona ou seu equivalente, ou 20mg/d de prednisona, se seu peso é > 10kg) por 14 dias ou mais. Se essas doses forem dadas por 14 dias ou mais, o intervalo recomendado entre a interrupção da terapia e a imunização com a vacina contra varicela é de pelo menos um mês.

Familiares em contato em potencial com pessoas imunocomprometidas. Foi documentada a transmissão do VZV do tipo da vacina de pessoas saudá­veis, embora raramente. Mesmo em famílias com pessoas imunocomprometidas, incluindo portadores de infecção por HIY, ne­nhuma preocupação é necessária após a imunização em crianças saudáveis nas quais o rash não se desenvolve. Pessoas imunizadas nas quais o rash se desen­volve devem evitar contato direto com hospedeiros imunocomprometidos sus­cetíveis durante o rash. Quando o contato ocorre inadvertidamente, o uso roti­neiro da VZIG não é recomendado atualmente, porque a transmissão é rara e a doença, caso se desenvolva, deve ser leve. No entanto, alguns especialistas recomendam que pessoas imunocomprometidas com desenvolvimento de le­sões cutâneas, possivelmente relacionadas ao vírus da vacina, devem ser trata­das com aciclovir. Em contraste, a varicela devido ao vírus selvagem em pessoas imunocomprometidas e em grávidas pode ser severa ou fatal. Portanto, os bene­fícios da imunização de contatos caseiros de pessoas de alto risco, reduzindo a disseminação do vírus selvagem, contrabalançam os riscos potenciais.

Gravidez e Lactação. A vacina contra varicela não deve ser administrada a grávidas, uma vez que os possíveis efeitos no desenvolvimento fetal são desconhecidos. * Quando mulheres pós-púberes são imunizadas, a gravidez deve ser evitada por pelo menos um mês após a imunização. Uma mãe grávida ou outra mulher da casa grávida não representa contra-indicação para a imunização da criança. A transmissão do vírus da vacina é rara; mais de 95% dos adultos são imunes, e a imunização da criança provavelmente vai proteger a mãe suscetível da exposição ao VZV selvagem.

Não se sabe se o VZV adquirido por vacina é secretado no leite humano e não se conhece também a infectividade do vírus da vacina no leite humano para bebês. A vacina contra varicela pode ser considerada para a mãe lactante suscetível se o risco de exposição ao VZV natural for alto.

lmunoglobulina. Não se sabe se a imunoglobulina (Ig) pode interferir na imunidade contra a varicela induzida por vacina, embora a Ig possa interferir na imunidade induzida pela vacina contra o sarampo. Pendendo de dados adicionais, a vacina contra varicela deve ser adiada pelos mesmos intervalos após o recebimento de qualquer forma de Ig ou outro produto do sangue, como vacina contra sarampo. Além disso, a Ig deve ser adiada por pelo menos duas semanas após a aplicação da vacina contra vari­cela. Os anticorpos transplacentários contra VZV não interferem na imunoge­nicidade da vacina contra varicela administrada aos 12 meses de vida ou mais.

Salicilatos. Não se sabe se a síndrome de Reye resulta da administração de salicilatos após a imunização contra varicela em crianças. Nenhum caso foi relatado. O fabricante da vacina, no entanto, recomenda que os salicilatos não sejam administrados até seis semanas após a vacina contra varicela ter sido dada, por causa da associação entre síndrome de Reye, infecção pela varicela natural e salicilatos. Os médicos precisam pesar os riscos teóricos associados à vacina contra varicela contra os riscos conhecidos do vírus do tipo selva­gem em crianças recebendo terapia com salicilatos de longo prazo.

Alergia aos Componentes da Vacina. A vacina contra varicela não deve ser administrada a pessoas que tiveram reação anafilática a qualquer compo­nente da vacina, incluindo gelatina e neornicina. A maioria das pessoas com alergia à neomicina tem dermatite de contato, o que não é contra-indicação à imunização. A vacina não contém preservativo ou proteína do ovo.